Complejidad y Medicina

Publicado por en mayo 3, 2015 el Blog | 0 comentarios

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La Medicina, ciencia y arte, cuyos campos de acción son el estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte del ser humano, y el mantenimiento y recuperación de la salud, enfrenta desde hace un buen tiempo y en casi todos los países, grandes desafíos.

 

El diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades están llenos de incertidumbre, consecuencia inequívoca de la complejidad del ser humano y de su ambiente. Aunque desde hace mucho se ha tratado de utilizar el modelo del hombre como una unidad bio-psico-social, buscando así un enfoque integral, estos esfuerzos aún no han dado los resultados esperados.

 

La aparición de nuevas enfermedades o el recrudecimiento de antiguos males, el surgimiento de epidemias, la insuficiencia de los recursos, los problemas en la calidad de la atención médica, los costos elevados, el exceso de especialización, la fragmentación de los enfoques, la mercantilización y la comercialización de la medicina, plantean tanto en países en desarrollo como en los ya desarrollados, retos importantes que la sociedad en su conjunto debe encarar y solucionar.

 

Con el surgimiento de las Ciencias de la Complejidad, y con ellas de un nuevo paradigma para ver la realidad, donde el todo es diferente a la suma de las partes, y la incertidumbre no es vista más como amenaza o fracaso sino como característica esperada en los sistemas complejos adaptativos, se están abriendo nuevas oportunidades para enfrentar los viejos y nuevos desafíos en el arte y ciencia de curar y prevenir enfermedades.

 

En esta entrada, COEVOLUCION.NET presenta extractos de artículos sobre el tema, cuya lectura y análisis espero contribuyan de alguna forma a la solución de estos problemas.

 

Iván Tercero Talavera

 

 

 

 

La aplicación de las Ciencias de la Complejidad en la Medicina, implica la utilización de una nueva visión, de un nuevo paradigma.

 

En su libro “Riding the diabetes rollingcoasterHellen Cooper y Rober Geyer, refiriéndose a la visión del orden afirman:

 

“Para simplificar, esta visión de un universo ordenado fue basada en cuatro reglas de oro.

  1. Orden: causas dadas dan lugar a efectos conocidos en todo tiempo y lugar. (Dejando caer un bola de mi mano tendrá el mismo efecto: golpear el suelo, no importa en que lugar de la Tierra esté y cuando lo hago.)

 

  1. El reduccionismo: el comportamiento de un sistema puede ser entendido, a la manera de un reloj, por observar el comportamiento de sus partes. (No hay secretos ocultos en un reloj mecánico. Las piezas se mueven y las manecillas dicen la hora. Las piezas se pueden separar.)

 

  1. La previsibilidad: una vez que el comportamiento global se ha definido, el curso futuro de los acontecimientos puede ser predicho. (Si el reloj funciona perfectamente, suponiendo que no haya averías, podemos saber dónde estarán las manecillas a la medianoche, al mediodía, a las 8 am. y así sucesivamente.)

 

  1. El determinismo: los procesos fluyen a lo largo de caminos ordenados y previsibles que tienen claros comienzos y fines racionales. (Las manecillas del reloj inician cuando se les añade energía al conectar el reloj, darle cuerda, etc.. Las manecillas sólo darán la vuelta al dial, no hacen movimientos erráticos o saltar del dial, y se detienen cuando el suministro de energía se agota.)”

 

Según estos Autores, la visión mecanicista del cuerpo humano originó que:

 

“Desde esta perspectiva, el cuerpo se convirtió en no más que otro tipo de mecanismo, mucho más complicado que los relojes, pero fundamentalmente no diferente. El truco para comprender y controlar el cuerpo (la corrección de sus errores) fue reducirlo a sus partes componentes y encontrar herramientas para la comprensión y la medición de sus «movimientos».

 

Considerando que en el siglo XVII el diagnóstico médico se basaba en gran medida en escuchar la interpretación del paciente sobre su condición, en los siglos XVIII y XIX una creciente variedad de innovaciones tecnológicas (por ejemplo, el microscopio, estetoscopio, monitores de presión arterial, la máquina de rayos X, etc) ´promovieron una separación física del médico de su paciente.’ Con los crecientes avances tecnológicos de finales del siglo XIX y principios del siglo XX, los laboratorios médicos y hospitales centralizados comenzaron a proliferar, así como el uso sistemático de una gran variedad de procedimientos de análisis médicos.”

 

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Ligado con esta “cientificación” de la medicina fue el crecimiento de la especialización. La Especialización fue el resultado lógico del creciente conocimiento detallado del cuerpo humano combinado con la creencia de que era fundamentalmente un reloj mecánico que podría ser separado en sus componentes fundamentales”
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Los sistemas complejos en el mundo de los vivos

 

En la segunda mitad del siglo XX, con la complejidad ya muy penetrada en las ciencias físicas, biólogos, genetistas, ecologistas y fisiólogos también empezaron a pensar en sus respectivas disciplinas en el contexto de la complejidad.

 

A diferencia de los fenómenos físicos no vivos, la capacidad de los sistemas complejos biológicos o vivos para adaptarse y evolucionar crea toda una nueva gama de resultados complejos.

 

Los sistemas biológicos vivos tienen la capacidad de alterarse fundamentalmente a través del tiempo, de una sola célula a organismos multicelulares, de los dinosaurios a las aves, y de los primates a los seres humanos. Sólo deles tiempo suficiente y quién sabe en lo que van a evolucionar! Un ejemplo sencillo de un sistema biológico complejo sería la evolución de una especie o la interacción de una determinada planta o animal en un ecosistema determinado.

 

Un ejemplo más grande es el del concepto de Gaia desarrollada por James Lovelock. Para Lovelock, la Tierra no era una bola de roca con una capa de vida en la superficie, sino un organismo enorme que combina las propiedades físicas y biológicas en patrones muy complejos y que demostró un fascinante comportamiento emergente de la interacción a gran escala de la vida vegetal y animal a las respuestas a ocasionales influencias masivas  extraterrestres (meteoritos de gran tamaño, no invasiones alienígenas!).

 

Reglas de oro para los sistemas bióticos en un paradigma de la complejidad

Orden parcial: los fenómenos pueden presentar ambas conductas, ordenada y caótica.
Reduccionismo y holismo: algunos fenómenos son reducibles, mientras que otros no lo son.
Previsibilidad e incertidumbre: los fenómenos pueden ser parcialmente modelados, previstos y controlados.
Probabilístico: hay límites generales a la mayoría de los fenómenos, pero dentro de estos límites los resultados más precisos son inciertos.
Emergencia: estos sistemas presentan elementos de adaptación y de emergencia. Nuevas plantas y animales emergen de los viejos.

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Como lo demuestra el enorme crecimiento en la literatura sobre gestión y  complejidad, una empresa es un sistema complejo que interactúa con un entorno de mayor complejidad (el mercado) que es muy similar al modelo anterior de un pez en un estanque. Patrones generales surgen y la empresa es capaz de adaptarse a los cambios en su entorno, pero las predicciones exactas y explicaciones de cómo un cambio en el medio ambiente afectará el negocio, o las mejores estrategias de negocio para sobrevivir en el medio ambiente alterado, son imposibles de conocer de antemano.

 

Una capa adicional de complejidad en la condición humana es su facultad de conciencia. Los seres humanos crean signos, símbolos, mitos, relatos y discursos con el fin de entender, la información de control y de cambio de su entorno. …

 

Los ejemplos de esta complejidad consciente incluyen la creación de la lengua, normas y valores y el discurso, y se pueden tomar desde prácticamente cualquier tipo de la interacción verbal humana.
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La cosa asombrosa e incluso divertida, sobre un marco de complejidad es que se puede aplicar a prácticamente cualquier aspecto de la vida humana y dibujar los bits ordenados, complejos y desordenados. Lo que esto muestra es que la complejidad es realmente la ciencia del sentido común, y que todos somos expertos en la complejidad. Nos ocupamos de ella en una base constante base, desde las exigencias físicas de nuestro cuerpo hasta las demandas sociales de nuestros socios, familias y compañeros de trabajo.

 

http://www.radcliffe-oxford.com/books/samplechapter/0452/ch02-6214a680rdz.pdf

 

En Su Trabajo SISTEMAS COMPLEJOS Y COMPLEJIDAD HUMANA EN MEDICINA, Roger Strand, Guri Rortveit y Edvin Schei, de la Universidad de Bergen, Bergen, NORUEGA, expresan lo siguiente:

 

La atención médica es percibida cada vez más como una empresa compleja . El catálogo de los diagnósticos médicos, pruebas diagnósticas y tratamientos curativos y preventivos está proliferando, y también lo están nuestras instituciones para el cuidado de la salud y sus relaciones con el resto de la sociedad. Por un lado, ha habido un desarrollo del mejoramiento de la salud pública. Por otra parte, la medicalización de la cultura occidental ha llegado a un nivel en el que se dice que la población en general confía menos en los médicos y demanda más, mientras que los médicos pasan más tiempo estudiando los factores de riesgo de los individuos sanos y comunicándose con otros trabajadores de la salud y diversas organizaciones burocráticas . Si esto mejora significativamente más la salud pública aún está por verse.

 

Sin embargo, estos cambios en la sociedad y en la práctica médica llaman por cambios en nuestra percepción de lo que puede contar como objetivos y medios relevantes en la medicina. La introducción de lo que podemos llamar ciencia de la complejidad de la medicina  contribuye a este importante debate.
Una faceta importante de la complejidad, en la medicina, así como en otras partes, es que no puede haber garantía de una simple relación entre la acción y el efecto.

 

En consecuencia, la complejidad exige reflexividad, que es la capacidad de identificar y reflexionar sobre los resultados de las propias acciones y limitaciones.

 

El propósito de este estudio es contribuir a la reflexividad médica mediante la aclaración de las fortalezas y limitaciones de la aplicación de conceptos de la ciencia de la complejidad en la comprensión y el tratamiento de la aparente complejidad encontrada en la medicina.

 

Sin embargo, como es fácil de reconocer, la “ciencia de la complejidad” es un campo diverso, y no hay consenso sobre la definiciones de “complejidad” y “sistemas complejos”. En este documento nos enfocaremos en el concepto de “sistemas complejos adaptativos” (CAS) como se encuentra por ejemplo en el trabajo de Holland , y más generalmente en la tradición de investigación a menudo asociada con el nombre del Instituto de Santa Fe. Hemos tomado esa decisión en parte porque sostenemos que SCA es un concepto importante y prometedor de los sistemas complejos, y en parte porque ya ha jugado un papel como una metáfora de la complejidad en el debate médico.

 

Nuestro enfoque es poner de relieve ciertos aspectos de los SCA y compararlos con lo que llamamos “La complejidad humana”, una etiqueta para los fenómenos encontrados en la práctica médica en los que su carácter complejo (en un sentido de todos los días) parece residir en el médico y el paciente siendo seres humanos. Finalmente, se discute el uso de SCA como metáfora de la complejidad humana.

 

La complejidad de los SCA

 

Holland introduce el concepto de SCA por mencionar una gran variedad de sistemas naturales como el sistema nervioso central humano, el sistema inmune humano, los ecosistemas, las economías y las ciudades. Continúa definiendo SCA como el ´encabezado común’ de tales sistemas, identificado por la propiedad funcional de ´coherencia en el cambio´ y, al parecer, las propiedades estructurales de tener muchos y diversos componentes (que se llaman «agentes») y un gran número de interacciones entre ellos. Un libro de texto muy utilizado, sin embargo, introduce el concepto de la siguiente manera: “Un sistema complejo adaptativo consta de un gran número de agentes, cada uno de los cuales se comporta de acuerdo a un conjunto de reglas. “Aunque no tenemos ninguna razón para sospechar que un hay un desacuerdo detrás de la diferencia de las dos citas, ello muestra que el SCA se pueden definir en más de una forma.

 

Dejando a un lado la cuestión de si las propiedades funcionales del sistema como un todo debe formar parte de la definición, pasamos a la cuestión del comportamiento regido por reglas en los agentes. Si bien algunos incluyen esta propiedad en la definición de SCA , Holland  escribió: “Es útil pensar en la conducta de un agente como determinada por una colección de normas , y … nuestra intención no es pretender que podemos localizar las normas de manera explícita en los agentes  . Al proceder a la descripción de los sistemas de actuación de los agentes, sin embargo, escribe: ‘… Ahora tomamos más en serio las normas como un medio formal de definir a los agentes . Este movimiento representa así la práctica de la investigación de los estudios de SCA: El investigador es consciente de que los agentes del sistema natural, por encima de todos los agentes humanos, no siempre se puede conocer que se comportan de una manera gobernada por reglas, sin embargo, la práctica real de modelado basado en agentes consiste en definir las reglas de transformación de los estados del agente (y de las reglas) y el estudio de sus consecuencias.

 

La razón por la que los SCA se denominan ‘complejos’, entonces, es que algunos modelos basados en agentes han producido resultados más sofisticados que las anteriores generaciones de modelos matemáticos. Así, se puede ver que los agentes de un CAS ´forman grupos´o de otra manera evolucionan nuevas ‘estrategias de supervivencia’, o el sistema en su conjunto puede mostrar una variedad de estados dinámicos tales como los patrones de crecimiento regular, estado-constante, colapsos, o formación de estructuras jerárquicas. En la literatura de los SCA, tales fenómenos matemáticos son conocidos como “comportamiento auto-organizado”. En un sentido, estos fenómenos son “auto-organizados” y “emergentes” en estos modelos, pero surgen de forma automática de los patrones de retroalimentación no lineal predefinidos por la elección y el diseño de los algoritmos de computación.

 

En efecto, la fuerza del enfoque SCA ha sido mostrar que características dinámicas interesantes pueden surgir a partir de diseños de modelos muy simples y, a pesar de los elementos aleatorios incluidos en el programa. Esta es la fuerza que puede jugar un papel en la medicina; y por el contrario, el posible riesgo a ser discutido en este trabajo es el de la simplificación al asumir que el comportamiento es gobernado por reglas. En consecuencia, en este trabajo hay que distinguir claramente entre sistemas gobernados por reglas y los sistemas naturales en los que los principios de comportamiento pueden ser desconocidos, y nosotros en lo que sigue consideraremos el comportamiento de los agentes en un SCA como regido por reglas  or definición.

 

La complejidad humana en Medicina

 

Nuestro objetivo principal cuando se habla de la complejidad humana en la medicina, en contraste con un SCA es que no es evidente que el comportamiento humano está regido por reglas, o que puede ser adecuadamente descrito como gobernado por reglas. Cabe señalar, sin embargo, que ya pueden notarse, en el nivel de de la biología y de la biomedicina, los desafíos y limitaciones a la aplicación de SCA. De hecho, se ha argumentado que la estructura causal del CAS (esencialmente limitada a lo que se puede formalizar en algoritmos) es demasiado limitada para dar cuenta de las propiedades de las células y organismo reales . Por otra parte, la complejidad en la forma de las llamadas apertura y contextualidad radical se pueden perder en la especificación de un sistema bien definido . La práctica médica, sin embargo, implica el encuentro entre los seres humanos.

 

Los seres humanos tienen una riqueza de las capacidades mentales, como la auto-conciencia, desarrollo de la personalidad, la creatividad, la simulación y el  auto-engaño, dándoles la capacidad de hacer profecías auto-cumplidas y auto-destructivas.

 

Los seres humanos a menudo conscientemente siguen reglas, pero también puede optar por desobedecer o cambiar, e inventar otras nuevas. Históricamente, ha habido una serie de tradiciones de investigación que trataban de reducir esta complejidad mediante el descubrimiento de reglas inconscientes de nivel inferior, por las que los seres humanos se rigen por, que van desde la psicofísica del siglo 19 al conductismo del siglo 20; parece justo decir, sin embargo, que ninguna de estas tradiciones llenó sus ambiciones. De hecho, las críticas filosóficas han estado disponibles por mucho tiempo, argumentando que tales ambiciones, en principio, no se pueden cumplir. Una característica habitual de tales críticas es que argumentan que las tradiciones conductistas de investigación y otras tienen una noción idealizada e ingenua de la objetividad y asumen que puede haber una cosa tal como una representación única, correcta e independiente del contexto de los fenómenos en mano, descrito por un investigador como la visión “desde la nada”. En medicina, esto corresponde a la creencia de que los problemas médicos de los pacientes puede ser descritos únicamente en términos de enfermedad. Sin embargo, como lo demuestra la antropología médica y, más prácticamente, en la amplia investigación sobre las quejas subjetivas de salud, un buen número de fenómenos médicos simplemente no tienen forma determinada hasta que el paciente y el médico han dado forma a una narración médica y cristalizado una de las innumerables posibilidades de interpretación de la situación . En un SCA, el estado del agente tiene una descripción objetiva para la cual algunas normas se aplican. En un encuentro médico, el estado del paciente es en alguna medida objeto de negociación donde está involucrada una mezcla de hechos, valores y diferentes consideraciones pragmáticas. A nivel cultural, la complejidad humana, incluso puede redefinir enfermedades, como lo demuestra la siguiente cita de un editorial del British Medical Journal: “Conforme pasan los años el dolor de espalda en efecto, parece estar cambiando de una condición pensada principalmente en términos físicos a una considerada predominantemente psicosocial”.

 

Uso literal y metafórico de los conceptos científicos

 

Se ha propuesto utilizar el vocabulario de los SCA como metáforas en la práctica médica. Para evaluar esta propuesta, cabe señalar los siguientes diferencias importantes entre usos literales y metafóricos de conceptos científicos.

 

Los usos literales de la ciencia se justifican por su verdad. Tal uso se lleva a cabo con pacientes que pueden ser considerados bien como (conceptualmente) casos sencillos ‘(tabla 1).Por ejemplo, podemos aislar bacilos de la tuberculosis en un paciente y el tratar su tuberculosis. En tal caso, el uso de la ciencia es literal: creemos que el agente infeccioso existe realmente y esencialmente es causa que el paciente se enferme por un mecanismo científicamente conocido. El tratamiento puede no ser exitoso, por supuesto, pero no porque hubo mala utilización de conceptos científicos. Sin embargo, muchos pacientes no son claros casos de libros de texto y, frente a la incertidumbre, la duda y la complejidad, es humano asirse a conceptos heurísticos, como metáforas, para apoderarse de la situación. Sin embargo su uso es problemático. Metáforas importados de otro dominio de la ciencia no pueden justificarse en medicina por su verdad científica, ya que no se supone que sean cierta en el nuevo contexto.

 

La bomba es un modelo brillante del corazón para muchos propósitos; sin embargo, la estructura y las funciones del corazón son muy diferentes de las de cualquier bomba mecánica, y en algún nivel estas diferencias tienen consecuencias prácticas que están ocultas en la metáfora si se toma como una descripción literal. Del mismo modo, cuando se introdujo el SCA en la teoría de la gestión, no necesariamente se alegó que el comportamiento humano siempre se ajusta a reglas sencillas, algorítmicas. Más bien, la justificación de la metáfora reside en su utilidad pragmática (por ejemplo, el éxito de las empresas de negocios que escucharon a los asesores inspirados en los SCA).

 

Habida cuenta de las diferencias esenciales entre SCA y la complejidad humana, la introducción de ideas basadas en SCA en la medicina debe ser vista como un empleo metafórico. ¿Qué son los posibles costos y beneficios de la utilización de metáforas SCA? ¿Cuáles son los criterios de la evaluación de su éxito? Estos serán los temas del resto del documento.

 

Criterios para la Evaluación de Metáforas

 

Después de haber dicho más arriba que la justificación de una metáfora reside en su utilidad, hemos pasado por alto profundos debates filosóficos sobre la importancia de la metáfora en el pensamiento humano. Por lo tanto, puede haber niveles más profundos de la motivación de la elección de una metáfora determinada, también vinculado a la ideología y la identidad cultural. Sin embargo, es posible y, a nuestro juicio, provechoso identificar aspectos más palpables de la utilidad de una metáfora.
Por ejemplo, estamos de acuerdo con Holland  que los modelos y metáforas SCA pueden ser útiles para la creatividad científica y la innovación. Por otra parte, un criterio indirecta, pero pertinente, es la capacidad de la metáfora para facilitar la descripción eficiente, “tomar sentido” de los fenómenos. Por ejemplo, la metáfora del SCA ha proporcionado una eficiente y plausible descripción de las fluctuaciones fisiológicas en los pacientes con diabetes.

 

A diferencia de algunas otras ciencias, sin embargo, la medicina tiene un fin último, a saber, reducir el sufrimiento y mejorar la salud. Una actitud reflexiva hacia al entusiasmo inmediato por una nueva metáfora o una nueva técnica implica en consecuencia la necesidad de discutir su potencial a largo plazo para ayudar a la medicina cumplir con su propósito.

 

Éxito Médico en la Presencia de la Complejidad Humana

 

En algunos casos, el propósito de la medicina es fácilmente operacionalizado en metas cuantificables. Por ejemplo, se puede observar la eliminación con éxito de una enfermedad o síntomas, fácil de medir en términos de supervivencia, recuperación, funcionalidad y salud. En tales casos, el valor del SCA se puede estimar como cualquier otro dispositivo teórico o práctico.

 

En presencia de la complejidad humana, sin embargo, la relación entre el propósito y las metas pueden ser más complicada, como lo demuestran los difíciles debates sobre la atención terminal de salud, la mayor atención a la determinación del riesgo y la atención sanitaria preventiva.

 

Las medidas objetivas del éxito médico deben complementarse con consideraciones sobre la calidad de vida y otras medidas de resultados subjetivos. Tales consideraciones son difíciles. La calidad de vida incluye un aspecto irreductible de subjetividad, pero los pacientes están tan a menudo en falta de buenas respuestas como los doctores cuando se trata del establecimiento de prioridades y la elección entre los males. No sólo es difícil para todos y cada uno de nosotros decidir cuál escenario de vida (o más bien conjunto de escenarios probables) es el mejor. Cuando se está frente a encrucijadas terapéuticas muy importantes, el paciente también tiene que predecir sus propias opiniones de largo plazo sobre la buena vida. Puede haber incluso un complejo dinámico entre la elección de la terapia y el desarrollo individual de la personalidad, especialmente en los casos de enfermedad mental. El paciente puede llegar a ser una persona que se arrepentirá de su decisión anterior. Estas consideraciones existenciales son profundamente difíciles y solitarias, pero un médico con experiencia profesional y amplia comprensión humana puede ayudar al paciente a ser menos solitario. Se puede argumentar que las metáforas CAS podrían facilitar estas consideraciones mejor que las tradicionales “metáforas de máquina”  de la medicina, como el pensamiento inspirado en SCA podría ser mejor en el manejo de fenómenos tales como la sorpresa, la incertidumbre y la impredecibilidad.

 

Por otro lado, el problema médico seguirá siendo visto como una especie de desequilibrio (Tabla 2), ya no en términos de una desviación de los valores fisiológicos, sino como una desviación de la dinámica saludable. De hecho, los métodos de SCA son similares a la ciencia tradicional en que los detalles individuales son abstraídos y se centran en las propiedades generales. Dentro de ambos marcos conceptuales, la meta de la medicina parece ser sólo una cuestión de la solución de un problema médico pre-existente únicamente dado. Una conclusión preliminar en consecuencia es que el SCA puede ser una metáfora útil en estos casos, pero que se necesita el reconocimiento de la complejidad humana para a reconocer que el proceso hacia la identificación de la meta médica en sí misma puede ser un importante desafío médico. Por esta razón pensamos que la complejidad humana no debe confundirse con el SCA. Probablemente no hay acuerdo sobre la importancia del punto que se acaba de hacer.

 

Nos gustaría señalar dos factores. En primer lugar, se ha observado que los médicos a menudo no logran descubrir la agenda médica de sus pacientes. En segundo lugar, los nuevos avances en tecnología de la imagen indican que cualquier persona corre el riesgo de tener un número de desviaciones biológicas de lo “normal”, la consecuencia para la salud de lo cual puede ser muy pequeña o incluso profundamente no claras.

 

Investigaciones biomédicas que son demasiado exhaustivas pueden revelar ´problemas´ médicos que pueden ser diagnosticados y tratados, sin coincidir con el problema experimentado por el paciente o de hecho con cualquier problema significativo en absoluto. El resultado puede ser un éxito médico en el sentido objetivista, pero uno que más bien nos recuerda que es a menudo posible ajustar clavijas cuadradas en agujeros redondos si se aplica suficiente potencia. Una vez más, la introducción de conceptos dinámicos como los patrones de atractor puede dar lugar a menos casos en que las desviaciones fisiológicas de los valores promedio en los organismos de otro modo sanos son considerados anormales y son corregidos. Reflexividad es muy requerida, sin embargo, para evitar que el médico intente demasiado fuerte en identificar ´el patrón de atractor indeseable´ del paciente en lugar de hablar con el paciente e incluir su perspectiva en la aclaración de lo que no es deseable y lo que podría hacerse al respecto. En efecto, Stacey advirtió contra el uso acrítico de las metáforas SCA porque uno fácilmente atrapa el discurso en una (1) una concepción basada en reglas de la conducta humana y (2) una forma de relacionarse con los sistemas similar al del programador de computadoras, que reside fuera del ordenador y lo controla a voluntad. Para Stacey, la pregunta que revela comprensión de los sistemas complejos no es “¿cómo puedo regir al sistema en un nuevo atractor (deseado por mí)?’, sino ‘¿cuál es mi papel en este sistema, y cómo la acción mía y de otros afecta el sistema?”

 

Conclusión: Vivir con la Incertidumbre y la Complejidad

 

Quizás el descubrimiento más importante que indirectamente puede extraerse de SCA o de otras teorías de la complejidad es la de aceptar que muchos eventos son impredecibles, que algunos problemas no pueden resolverse, y que algunas incertidumbres no se pueden evitar.

 

Dentro de la metáfora de la máquina (y probablemente también de la metáfora del SCA), todas las enfermedades incurables y la muerte equivalen a un fracaso. En las sociedades occidentales, esta actitud se ha convertido en un atributo cultural. Por lo tanto, uno debe dar la bienvenida al enfoque científico en complejidad, en el fomento de lo que vemos como los contornos de una ciencia que presta más atención a la naturaleza y el papel del sujeto, sobre todo si se puede mantener un rico concepto de la complejidad humana.

 

Nos gustaría recomendar una actitud pragmática hacia las metáforas. Algunos problemas médicos se abordan de mejor manera como simples casos, restableciendo un valor normal de la sangre o eliminando a un agente infeccioso. Otros problemas pueden requerir un enfoque basado en los SCA, mientras que los que se caracterizan por los desafíos que plantea la complejidad del ser humano podrían ser mejor tratados con el uso de otros conceptos, tales como los ofrecidos por la medicina narrativa o simplemente las tradiciones basadas en la experiencia de la práctica general. Por consiguiente, estamos de acuerdo que la teoría de la complejidad puede tener mucho que ofrecer, pero siguen siendo fundamentales las reclamaciones que ‘la Teoría de la Complejidad ofrece un marco de trabajo amplio, potencialmente unificador en el que el cuidado de la salud puede ser entendido”. De hecho, parece todo lo contrario a una comprensión de la complejidad, incluso para buscar un marco conceptual unificador de la asistencia sanitaria, e incluso más que para buscarlo dentro de la ciencia institucional.

 

http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowPDF&ArtikelNr=87849&Ausgabe=231347&ProduktNr=227088&filename=87849.pdf

 

En el Resumen del Taller “La aplicación de los principios de sistemas complejos para estudiar la eficacia de las terapias CAM”, que se realizó en la Universidad de Georgetown en Washington, DC, Andrew C. Ahn, MD, MPH, Richard L. Nahin, PhD, MPH, Carlo Calabrese, ND, MPH, Susan Folkman, PhD, Kimbrough Elizabeth, PhD, MPH, Jacob Shoham, MD, PhD, y Aviad Haramati, PhD, al referirse a la definición de Complejidad, dicen:

 

¿Qué es complejidad?

 

La teoría de la complejidad, proporciona un marco teórico para la evaluación y el análisis de los sistemas complejos. Estos sistemas son complejos”,”porque exhiben propiedades globales que no son evidentes a partir de las propiedades de los componentes individuales, y son “sistemas”, porque se componen de partes interconectadas. Históricamente, la teoría de la complejidad toma conceptos y herramientas de una serie de disciplinas, incluyendo la teoría del caos (física), la teoría de control (ingeniería), la cibernética (matemáticas), y la Teoría General de Sistemas (biología).

 

En términos más generales, estas disciplinas comparten un tema común de la no linealidad, un concepto que sostiene que el tamaño de una salida no es proporcional al tamaño de una entrada. Debido a este tema compartido, estas disciplinas se pueden clasificar dentro de un campo más amplio de la dinámica no lineal.

 

Los sistemas complejos son comúnmente dinámicos y contienen componentes que interactúan donde mediante la retroalimentación y la alimentación hacia delante se pueden formar bucles. La necesidad de caracterizar las propiedades observadas derivadas de estas interacciones dinámicas ha llevado a la teoría de la complejidad a desarrollar conceptos que son únicos y distintos de los de las ciencias reduccionistas tradicionales. Estos conceptos incluyen, y no están limitados a: la emergencia-el concepto de que los patrones o propiedades surgen o emergen de las interacciones de múltiples partes simples; las características fractales-la presencia de patrones recurrentes y ”auto-similares” en múltiples escalas espaciales y temporales, y la sensibilidad a las condiciones iniciales- la idea de que una pequeña perturbación puede tener grandes efectos imprevisibles. La mayoría de los modelos propuestos para los sistemas complejos no son lineales, lo que significa que la respuesta del sistema a una suma de los insumos no es simplemente la suma de sus respuestas separadas.

 

Esta salida conceptual del reduccionismo resulta en un enfoque heurístico que también es notablemente diferente de los métodos tradicionales. Los problemas son evaluados a nivel de los sistemas globales, y numerosos factores son evaluados en muchos puntos del tiempo y / o condiciones espaciales. El objetivo es identificar “patrones” que reflejen comportamiento global en vez de identificar una marca o variable singular. Además, porque los sistemas complejos son frecuentemente sensibles a las condiciones iniciales, y por lo tanto son a menudo imprevisibles, los análisis y sus soluciones resultantes son con frecuencia estocásticos—dicho de otro modo, más probabilísticos que deterministas. Para llevar a cabo estas tareas de análisis, se utilizan herramientas de cómputo y matemáticas sofisticadas e incorporan una mezcla de álgebra lineal, cálculo diferencial, estadísticas, teoría de la información, y / o ciencias de la computación.

 

Como disciplina científica, la ciencia de la complejidad es joven y en continua evolución. Sus aplicaciones a la biología y la medicina tienen una historia de corta duración, y no se hicieron muy relevantes hasta en la era postgenómica. La finalización del proyecto del genoma humano, el desarrollo de herramientas de rendimiento, y mejoras en el software / y hardware de computadoras fueron factores confluyentes que llevaron al surgimiento de las ciencias de la complejidad en la biología y al importante reconocimiento que los enfoques reduccionistas son insuficientes para abordar la complejidad biológica. La biología molecular, la bioquímica, y la biofísica fueron muy competentes en la caracterización de las moléculas individuales pero no tenían los medios para describir y capturar el comportamiento de todo el sistema con eficacia. La creciente importancia de la ciencia de la complejidad se refleja en el crecimiento de las divisiones de biología de sistemas en las instituciones académicas y las industrias farmacéuticas en todo el mundo. El Plan de Trabajo de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) es otro testimonio de la importancia cada vez mayor asignada a la ciencia de la la complejidad y a la investigación interdisciplinaria.

 

La aplicación de métodos analíticos basados en la complejidad a la medicina tiene una serie de ventajas teóricas sobre las aplicaciones de los métodos reduccionistas tradicionales. En primer lugar, los métodos analíticos basados en la complejidad ofrecen los medios para analizar “holísticamente” los datos multivariados y / o variables en el tiempo.

 

Los métodos ayudan a identificar patrones que distinguen y que existen dentro de una condición de enfermedad o entre los individuos que comparten un diagnóstico común. En segundo lugar, estos métodos se pueden utilizar para extraer información oculta a partir de datos clínicos. Uno de los muchos ejemplos utilizados durante toda la reunión fue el uso del análisis dinámico no-lineal para demostrar que la frecuencia cardíaca en el tiempo es predictiva de la mortalidad cardíaca y las arritmias a pesar del hecho de que los medios o las variaciones de la frecuencia cardiaca pueden no diferir significativamente a través de individuos. En tercer lugar, las herramientas basadas en la complejidad pueden presentar un puente revolucionario entre las medidas cualitativas y las medidas cuantitativas. Términos tales como la capacidad de adaptación, la robustez, o la salud antes se consideraban términos cualitativos y por lo tanto cuantitativamente intratable. Sin embargo, la ciencia de la complejidad ha identificado los métodos de análisis que pueden ayudar a evaluar la calidad de estas características principales. Habida cuenta de que ”calidad”es una propiedad emergente global no fácilmente localizable a una sola variable, la ciencia de la complejidad parece ser ideal para evaluar y proporcionar una explicación para ella. Por último, la ciencia de la complejidad ofrece un marco conceptual que refleja mejor la realidad. En el mundo real, los insumos pequeños pueden tener grandes efectos, los procesos son dinámicos, los efectos interactivos pueden abarcar muchas escalas temporales y espaciales, y las transformaciones de un estado a otro pueden ocurrir de manera gradual o abruptamente.

 

Aunque utilizados con relativa moderación en la medicina, los métodos de análisis basados en la complejidad se han convertido en herramientas cada vez más importantes para examinar las relaciones entre genes, proteínas, ARN y otras moléculas que participan en la respuesta inmune. El uso de estas técnicas se prevé que aumentará a medida que la caja de herramientas de análisis para los enfoques basados en sistemas se expandan, y el conocimiento de estas técnicas crece. Para los estudios centrados en la complejidad, las herramientas que se han utilizado se pueden clasificar en métodos estáticos y dinámicos. Los métodos de análisis estáticos evalúan muchas variables a la vez, evalúan sus interacciones, y/o identifican los patrones que puedan surgir de ellas. Ejemplos de estos métodos incluyen métodos de agrupación (aglomerativos, jerárquicos, disjuntos, agrupación de medias-k, modelos de mezcla Bayesianos, y el análisis de clases latentes), análisis de factores, modelos de ecuaciones estructurales, y redes neuronales, entre otros. Los métodos dinámicos de análisis evalúan una sola o pocas variable(s) sobre puntos de tiempo numerosos (es decir, series de tiempo) y evalúan los patrones a través de muchas escalas temporales. Ejemplos incluyen las dimensiones de correlación (una medida de la dimensionalidad de los objetos fractales o de series de tiempo), análisis de fluctuación sin tendencia (una medida de auto-afinidad estadística de una señal), y entropía multiescala (evaluación de la entropía de la muestra a través de múltiples escalas de tiempo) . Esta clasificación de los métodos es una simplificación, ya que las herramientas de análisis pueden combinar tanto los aspectos temporales y multivariados de un proceso multifactorial y pueden incorporar también las dimensiones espaciales.

En el mismo artículo en lo que se refiere a la Medicina Alternativa y Complementaria como un modelo para aplicar la Complejidad a la Medicina, los autores expresan:

 

CAM como modelo para la aplicación de la complejidad a la Medicina

 

Aunque la comunidad CAM instintivamente puede identificar la ciencia de la complejidad como un medio para comprender mejor la CAM, las terapias de medicina complementaria y alternativa se pueden considerar como ejemplos de cómo la teoría de la complejidad puede ser aplicada a la medicina clínica.
Históricamente, la medicina convencional ha evolucionado y se ha desarrollado en un marco reduccionista cartesiano. Los problemas complejos como las enfermedades crónicas se dividen generalmente en unidades más pequeñas, más simples y tanto más manejables. Este enfoque ha afectado a la manera como los profesionales diagnostican, tratan y previenen las enfermedades. Es importante destacar que también ha dado forma a la visión del mundo del profesional y a un enfoque heurístico para la medicina. Incorporar un marco filosófico distinto como la teoría de la complejidad a la medicina por lo tanto puede impugnar creencias y perspectivas generalizadas y arraigadas.

 

¿Cómo pueden ser individualizados los tratamientos cuando eso significa que algunos individuos con diabetes mal controlada se pueden tratar con algo que no sean hipoglucémicos? ¿Cómo se puede practicar ciencia riguroso sin la prueba de control aleatorio (RCT)? En este sentido, la CAM está en una posición única para proporcionar las necesarias perspectiva y experiencia. Muchas terapias de CAM tienen sus raíces en una visión del mundo más coherente con la complejidad y la teoría de sistemas. El cuerpo humano es visto de manera integral y de manera dinámica y compleja; la mente, cuerpo y espíritu están íntimamente vinculados; y las interacciones entre los órganos y las personas son tan importantes como los propios componentes. Esta visión del mundo ha llevado a la evolución de numerosos conceptos sofisticados y herramientas diagnósticas / terapéuticas, muchos de los cuales son modelos de gran alcance para la medicina aplicada a la complejidad. Estos incluyen, pero no se limitan, a tratamientos individualizados, el diagnóstico por patrones (por ejemplo, la medicina de sistemas totales, la homeopatía), la elaboración de las redes y centros localizados (por ejemplo, los puntos de acupuntura en los meridianos, red del tejido conectivo), la sinergia (por ejemplo, hierbas), la salud definida como un estado de equilibrio, combinaciones de tratamientos a través de diferentes factores (por ejemplo, químicos, de comportamiento, energéticos, espirituales), la importancia de la interacción médico-paciente en la curación, los patrones fractales dentro del cuerpo (por ejemplo, reflexología, acupuntura auricular), y el uso de intervenciones mínimas que afectan el sistema más grande (Por ejemplo, la acupuntura y la homeopatía).

 

Por otra parte, el significado puesto en las interacciones dinámicas de los  procesos fisiológicos que son con frecuencia pasados por alto. Estos procesos incluyen las interacciones entre la mente y el cuerpo; los efectos del campo electromagnético sobre la fisiología humana, tejido conjuntivo tejido y redes músculo-esqueléticas; la influencia de la nutrición y el medio ambiente en la expresión génica y la importancia de las redes sociales en la salud, entre otros.

 

Como la medicina convencional progresivamente adopta una perspectiva basada en sistemas, estos procesos pueden ser cada vez más reconocidos como importantes y, en algunos casos, críticos para el establecimiento de un buen estado de salud. Si esto ocurre, las lecciones aprendidas a través de la investigación y la práctica de CAM puede ofrecer unos fundamentos ricos para la investigación y la comprensión adicionales.

 

Por último, en la investigación, la CAM puede proporcionar información valiosa a los científicos interesados en incorporar la ciencia de la complejidad a la investigación médica. Investigadores de la CAM con frecuencia luchan con cuestiones relacionadas con el trabajo a través de diferentes paradigmas o perspectivas. Los investigadores luchan con la aplicación de terapias basadas en sistemas para diagnósticos definidos reduccionistamente, con utilizar los resultados cualitativos en análisis estadísticos cuantitativos, y con el uso de enfoques individualizados a pesar de la necesidad de identificar intervenciones generalizables. La necesidad de estar a horcajadas en estos mundos separados está llevando a los investigadores a desarrollar herramientas de traducción capaces de trabajar con una perspectiva mientras permanecen fieles a otra. Los protocolos manualizados y las técnicas para la validación de los resultados cualitativos son dos ejemplos. Los problemas encontrados con la investigación  CAM similarmente enfrentarán a los científicos de la complejidad conforme la la integración de la información a través de los sistemas reduccionistas y basados en disciplinas basadas en la complejidad se vuelve cada vez más importante.

 

Debido a que la CAM y la ciencia de la complejidad comparten orientaciones y retos similares, las ideas y lecciones aprendidas de una pueden beneficiar a la otra. En última instancia, el servicio de salud es donde la teoría se hace realidad, y, en este respecto, la CAM está bien posicionada para proporcionar las perspectivas de nivel humano para una medicina aplicada a la complejidad. Hasta ahora, la comunidad médica se ha centrado principalmente en la aplicación de principios complejidad a nivel molecular y celular.

 

Debido a esto, la oportunidad de informar de las aplicaciones de la ciencia de la complejidad a un nivel más macroscópico (es decir, humanos y la comunidad) siguen estando relativamente abierta. La CAM tiene el potencial para desempeñar este papel importante en la cooperación con los investigadores clínicos y de traslación.

 

Direcciones futuras

 

Como un sistema de prácticas que valora las interacciones dinámicas y el pensamiento basado en sistemas, la CAM está preparada para proporcionar los modelos conceptuales y las técnicas que incorporan aplicaciones prácticas de la ciencia de la complejidad a la medicina. A la inversa, la ciencia de la complejidad puede brindar importantes conocimientos analíticos en los métodos de diagnóstico y terapéuticos de la medicina complementaria y alternativa. El nivel en el que la CAM y la ciencia de la complejidad interactúan dependerá de las medidas adoptadas por la comunidad de CAM en los próximos 5-10 años.

 

Para que se produzcan interacciones significativas entre la ciencia de la complejidad y la CAM, una serie de obstáculos deben ser superados. El primero es la falta de familiaridad. Debido a que los profesionales de medicina complementaria y alternativa y los investigadores desconocen la ciencia de la complejidad, ellos son incapaces de concebir las maneras en que las herramientas analíticas de complejidad pueden ser incorporadas en la clínica. En la conferencia de Georgetown, esta fue una de las barreras más comúnmente citadas. A la inversa, los sistemas de biólogos y científicos de la complejidad no son conscientes de los principios básicos de las terapias de CAM y, por tanto, son incapaces de reconocer las lecciones prácticas obtenibles de ellos. En segundo lugar, la infraestructura necesaria para dar cabida a un intercambio consecuente entre la CAM y la ciencia de la complejidad todavía no existe. Si bien esta conferencia de Georgetown y la Conferencia de Investigación de América del Norte para la Medicina Complementaria e Integral (celebrada en Minneapolis en mayo 2009) son los primeros pasos, aún no existen los foros, sitios web, cursos, y las organizaciones para catalizar intercambios intelectuales generalizados entre las dos comunidades. En tercer lugar, el análisis es tan bueno como los datos lo permiten. Un número de conceptos CAM–como el qi, pulsos CraneoSácros, la relacion paciente-profesional, o la potenciación homeopática–no están suficientemente estandarizados o medibles de una forma que permitiría la incorporación significativa en los métodos basados en la complejidad. Es evidente que dilucidar los procesos fisiológicos subyacentes, si ese es el caso, sería de gran ayuda para establecer marcadores objetivos, mensurables. Por último, ciencia de la complejidad en sí misma no ha madurado completamente. Las herramientas de análisis, programas computacionales disponibles, y la teoría son limitados, y los de uso actual generalmente se asocian con diversas limitaciones. Por ejemplo, los análisis dinámicos no lineales requieren una cierta cantidad de puntos de tiempo obtenidos por encima de una determinada frecuencia. Del mismo modo, las herramientas estáticas complejidad requieren más puntos de datos y variables que pueden ser capturados en los diseños de investigación actuales.

 

Para superar estas barreras, se proponen tres amplios esfuerzos: (1) educación, (2) creación de redes, y (3) la investigación.

 

Para la educación, los investigadores y profesionales de la CAM pueden empezar a aprender los conceptos básicos adjuntos a la dinámica no lineal y a la Teoría de la Complejidad. Esto puede ocurrir en escenarios de conferencias o en las instituciones de CAM y de la medicina convencional, donde los métodos o conceptos basados en la complejidad pueden ser incorporados en los currículos. Un sitio web puede ser creado para distribuir tutoriales sobre la teoría de la complejidad, a listar referencias útiles, y enlazar con otros sitios útiles.

 

Para la creación de redes, el fomento del diálogo entre los investigadores de CAM y científicos de la complejidad / matemáticos, entre los médicos y los biólogos de sistemas, y a través de investigadores CAM interesados en la ciencia de la complejidad puede hacer avanzar significativamente las consultas de investigación en las en las aplicaciones de la complejidad a la CAM y viceversa. Las conferencias interdisciplinarias entre investigadores CAM / profesionales y científicos de la complejidad pueden proporcionar el nido para este intercambio intelectual.

 

Por último, para la investigación, las revistas CAM pueden considerar la publicación de series de casos o ejemplos clínicos para resaltar los enfoques orientados a sistemas en terapias de CAM, los paralelos entre la teoría de la complejidad y las perspectivas de la CAM, y la manera en que esto puede informar los futuros proyectos basados en la complejidad. Por otra parte, los esfuerzos para elaborar las complejidades contextuales de la curación deben continuar con la incorporación de diseños de estudios con métodos cualitativos o mixtos e incluir medidas bio psico sociales y culturales, a menudo a través de colaboraciones con psicólogos, antropólogos, médicos, y científicos sociales, entre otros. Tampoco hay ninguna razón por la que las herramientas de la complejidad existentes (por ejemplo, las medidas de la complejidad en HRV o análisis de conglomerados) no puedan aplicarse de forma inmediata a los estudios CAM. Los ensayos clínicos actuales y futuros también deben considerar la adición de diversas variables estáticas o de las medidas temporales para permitir los análisis basados en la complejidad una vez que las herramientas estén disponibles. Dicha información también se puede colocar en sitios web de acceso abierto, iguales a Physionet.org, para permitir que otros exploren y experimenten con los métodos basados en la complejidad.

 

http://tiih.org/wp-content/uploads/2010/08/Complexity_Adi-etal-Aug2010.pdf

 

En su artículo “El médico y el paciente como exploradores en una geografía de historias emergentes: hacia un nuevo paradigma clínico para las enfermedades crónicas”,  la Profesora Clara Valverde de la Escuela Universitaria de Enfermería Santa Madrona, (ad. Universidad de Barcelona)  manifiesta:

 

  1. Introducción

 

La inmovilización que existe en muchas enfermedades crónicas puede deberse, en parte, a cómo conceptualizamos el proceso de la enfermedad y a la relación clínica que es parte de esa conceptualización. El modelo lineal “síntoma–diagnóstico–tratamiento” utilizado actualmente, modelo en el cual se utiliza una relación clínica que está centrada en el médico y en la enfermedad, y no en el paciente y su experiencia de la enfermedad, está mostrando sus limitaciones. El tratar al paciente como un cuerpo, una máquina que reparar, y a la enfermedad como un proceso lineal, excluye la complejidad del cuerpo, del ser humano y de su relación con los demás.

 

Actualmente, tal y como el sistema sanitario trata las enfermedades crónicas, los significados, la incertidumbre y todo aquello que puede surgir de la narrativa del paciente y del médico son sacrificados en aras de la búsqueda de una cura (para los síntomas o para la etiología), un objetivo excluyente y en muchos casos, inalcanzable en el que el médico se aferra a una falsa sensación de control.

 

El proceso de la enfermedad no es, en realidad, la interpretación mecanicista de lo que ocurre en el cuerpo. Es un país, una cultura en sí, es la experiencia que tiene el paciente de la interacción entre los diferentes sistemas y los procesos de su cuerpo y de cómo la enfermedad afecta sus significados, su narrativa, sus acciones y sus interacciones con otros, incluido el médico. En el modelo lineal que se utiliza ahora, la biología se divorcia del ser humano y de los significados que éste da a su enfermedad. El enfoque del médico queda frenado por las limitaciones de un proceso secuencial y unidireccional de causa–efecto.

 

En el pensamiento lineal causal de la medicina no hay espacio para el que vive la enfermedad con todos sus significados personales y culturales. El paciente no tiene importancia: sólo su cuerpo cuenta o, mejor dicho, una parte de un sistema de su cuerpo al que la medicina atribuye el desarreglo biológico de su condición.

Los médicos no están formados en cómo pensar desde una perspectiva compleja. Hasta ahora, el sistema sanitario ha fomentado un pensamiento simplista, con la falsa promesa, entre otras, de tener control, pretendiendo que se puede evitar la incertidumbre y el desorden que, sin embargo, son necesarios para crear, con el paciente, un mapa de la enfermedad que no sea sólo en dos dimensiones. En este modelo nuevo proponemos una relación clínica mediante el uso de la narrativa, por medio de la cual el paciente pueda ir explicando esa cultura, ese país que es su experiencia de la enfermedad y en la que el médico se pueda adentrar para explorar, y juntos dibujar un mapa más complejo del proceso de la enfermedad. Proponemos un modelo en el cual se exploren las interacciones entre los sistemas de cuerpo, entre el paciente y sus significados y acciones presentadas en su narrativa, entre el paciente y la narrativa del médico, y entre el médico, la narrativa del paciente y la suya.Así, en esa reorganización, se podrá ir descubriendo una visión más amplia de la enfermedad crónica, para que poco a poco, médico y paciente juntos, puedan ir cambiando definiciones e intervenciones.

 

  1. Las enfermedades crónicas

 

La enfermedad llega a la vida del paciente de golpe o lentamente, interrumpiendo su biografía y creando pérdidas, la principal, la pérdida de su confianza en su propia salud y en sus procesos corporales normales . La traición de esa confianza fundamental crea fuertes sentimientos de confusión, rabia y desesperación, llevando a una crisis la visión que el enfermo tiene de sí mismo y en su narrativa, ya que la persona se ve forzada a crear nuevas interpretaciones y significados a partir de lo que le está ocurriendo. La enfermedad ha absorbido todos los significados personales y sociales que el paciente tenía hasta ese momento.

 

El paciente hoy en día, se ve forzado a llevar a cabo este proceso, el de intentar crear e integrar nuevas interpretaciones y significados, sin ninguna ayuda del sistema sanitario.

 

El médico, hasta ahora, ha sido formado para reducir la experiencia de la enfermedad a sólo enfermedad, a sólo una posible alteración en la estructura biológica.

 

El sufrimiento, esa compleja mezcla de factores físicos, emocionales, psicológicos y sociales que invaden la experiencia que tiene el paciente de su enfermedad, no está contemplado por la medicina, pero está en el centro de la vida del paciente y de su narrativa. El que el sufrimiento sea central para el paciente pero no para el médico sabotea, desde el principio, la relación clínica.

 

El médico se empeña en llevar a cabo una búsqueda simplista y lineal del diagnóstico, cuantificando todo lo que él considera “objetivo” y, cuando cree haberlo hallado, dicta un tratamiento sin tener en cuenta el proceso, los significados ni la experiencia del paciente. Todo esto conduce fácilmente al fracaso: si no se puede hallar un diagnóstico, se culpabiliza al paciente de ser “fingidor”, y si alcanza un diagnóstico pero el tratamiento no es llevado a cabo como cree el médico o no obtiene los resultados deseados por el profesional, también es “culpable” el paciente.

 

Médico y paciente pertenecen a culturas diferentes: el paciente está en una cultura en la cual lo principal es intentar integrar lo que ocurre en su cuerpo, su mente, sus emociones y su entorno, y el médico está en otra examinando, con microscopio, moléculas. Pero las enfermedades crónicas, por el hecho de alargarse en el tiempo, nos dan la oportunidad de ir cambiando, lentamente, el paradigma clínico. Sobre todo las enfermedades crónicas invisibles, enfermedades emergentes y cuestionadas nos ofrecen el reto de crear nuevos modelos de trabajo con los pacientes.

 

 

  1. La narrativa del paciente como territorio común

 

Para la tarea que tienen el médico y el paciente de ir trabajando con la enfermedad se necesita un espacio común, y ese espacio es el que se crea con la narrativa del paciente. Pero el paciente ha sido, hasta ahora, un visitante sin voz en el mundo del médico.

 

Sólo se le deja hablar para contestar a preguntas guiadas, protocolos y cuestionarios que siguen la lógica lineal y controlada del médico y no la realidad del paciente. En estas pseudo–conversaciones, el tema es el cuerpo y no la identidad del paciente ni su auto–definición o narrativa.

 

El sufrimiento tampoco ha tenido espacio en lo dicho en la consulta, ya que cuando el paciente ha intentado verbalizarlo se ha encontrado con frases que lo trivializan y censuran, tales como “tranquilícese”,“no es para tanto” o “sea más positivo”. El paciente, producto de una sociedad en la cual el médico ha tenido una larga historia de poder y de abuso de poder, para evitar conflictos e intentar recibir algo de ayuda, verbaliza sólo lo que se espera de él, utilizando conceptos aceptables y relevantes para el médico.

 

En su búsqueda, el médico utiliza una interacción organizada como un interrogatorio al que el paciente, por razones culturales, ya sabe responder dejando a un lado lo que realmente piensa y siente. Teme no ser creído y ser etiquetado como “hiperfrecuentador” o “cuentista”, por lo cual no verbaliza muchos de los síntomas que podrían parecer extraños al médico. Pero los dos, paciente y médico, están en una búsqueda. El médico busca un diagnóstico y un tratamiento, lo más rápido posible, para cumplir con su tarea, y el paciente, aunque también necesita un diagnóstico y un tratamiento, desea éstos dentro de algo más amplio: un proceso en el cual pueda encontrar coherencia entre lo que ocurre en su cuerpo y en su vida. Hasta ahora el deseo del médico es el que ha prevalecido. En un nuevo paradigma clínico, la narrativa del paciente será el centro de la interacción y del proceso ya que la narrativa del paciente es el puente entre el cuerpo y el mundo social. El paciente, ayudado por las preguntas abiertas y neutras del médico, su empatía y su escucha acogedora, comenzará a explicar su experiencia de la enfermedad y, posiblemente, por primera vez, saldrá de los márgenes, donde ha estado relegado, y tomará el centro de la relación clínica. Al ver que su voz es bienvenida, el paciente empezará a oírse y, él mismo, se sorprenderá por lo que dice. Comenzará a familiarizarse con los significados y las emociones que, sin darse cuenta necesariamente, han llegado a ser parte de su vida con la enfermedad y que han cambiado su historia.

 

Poco a poco comenzará a creerse, a dar importancia a sus síntomas, ésos síntomas que temía que el médico los viera como intrascendentes o extraños, y notará que su intuición es algo importante en este proceso y no algo que ocultar o de lo que disculparse cuando la comparte con el médico. En el proceso de crear su narrativa (posiblemente en varias visitas, aunque con el tiempo la narrativa va cambiando, por lo que es una historia en construcción), el paciente advertirá sus propios “nudos”, esos significados que le pesan particularmente y que él nota que le frenan en su viaje. Nudos tales como el de no valorar algunos de sus propios síntomas, la culpabilidad al verse forzado a cambiar sus roles y tareas, cómo esa culpabilidad ha determinado ciertos comportamientos, la sensación de inutilidad y fracaso que culturalmente va ligada a enfermedades invalidantes y las acciones autolesivas que pueden resultar, etc. Lo que el paciente entiende y lo que no entiende de su experiencia de la enfermedad salen a la luz y crean un nuevo mapa en el cual se pueden adentrar el paciente y el médico para explorarlo juntos.

 

  1. El testigo empático

 

Para poder a comenzar a trabajar con la experiencia que tiene el paciente de su enfermedad el médico necesita abandonar el control y aceptar la incertidumbre y la complejidad inevitables del proceso. El médico necesita convertirse en un testigo empático de la experiencia existencial del sufrimiento del paciente. Con este enfoque empático, el médico puede comenzar su viaje por la narrativa del paciente un poco como si fuera un antropólogo. No es cuestión de ser un voyeur, de escuchar los detalles sólo por saberlos, ni de ser pasivo en la escucha. El médico necesita adentrarse en la narrativa del paciente, en su historia del impacto de la enfermedad, de sus síntomas, símbolos y de momentos claves con el objetivo de:

 

  • Legitimar y afirmar la experiencia del paciente para que éste pueda abandonar la idea de que la enfermedad es un fracaso y pueda verla como un viaje; idea necesaria para poder seguir construyendo la narrativa desde su verdad.
  • Manejar su propia incertidumbre con curiosidad.
  • Oír los nudos que más hacen sufrir al paciente y los que el propio médico sospecha que frenan al paciente en la evolución de su experiencia.
  • Intentar entender los significados que el paciente da a cada componente de su historia.
  • Ofrecer al paciente la interpretación que hace el médico de lo que ha oído sólo como una interpretación más, aparte de la del paciente, para que el paciente pueda cuestionarla o reconocerla.
  • Solicitar al paciente más interpretaciones después del diálogo.
  • Invitar al paciente a compartir sus ideas para poder ir deshaciendo esos nudos, esos “círculos viciosos” que desarrollan médico y paciente en la constante repetición de síntoma–tratamiento–síntoma–tratamiento.
  • Ofrecer al paciente la idea de que vaya construyendo su propio modelo sobre el cual poder trabajar los dos y, con el tiempo y escuchando los dos la narrativa, notar que surgen posibles intervenciones y decisiones nuevas.

 

  1. Exploradores y héroes

 

A medida que el paciente viaja a través de un nuevo paradigma clínico, va tomando confianza en sí mismo, en su narrativa y lo invisible se vuelve, poco a poco, visible. Su nueva identidad irá surgiendo a veces cambiante, a veces sorprendente, y a través de esta nueva identidad serán más evidentes para los dos, médico y paciente, las interpretaciones, interacciones y tratamientos más relevantes. Porque en las enfermedades crónicas no se busca la cura, sino que se exploran y se hallan los pequeños pasos que llevan a pequeñas victorias, a una pequeña mejoría.Y cualquier cambio en una enfermedad crónica, por pequeño que sea, tiene un gran impacto . Los cambios en algún sistema del cuerpo que afectarán al resto del mismo de maneras que el conocimiento médico puede entender, o de maneras que aún están por descubrir y nombrar, pero que darán, al paciente, un alivio muy necesario.

 

Mientras la narrativa del paciente se va convirtiendo en el mapa con el cual se guían médico y paciente, éste último comenzará a sentirse más libre de los “no puedo” y “siempre igual” de las enfermedades crónicas.

 

¿Se puede estar enfermo y ser libre?

 

Los médicos que comienzan a trabajar con un nuevo paradigma clínico y los pacientes de éstos se convierten, a través de la exploración de un nuevo mapa, en héroes. Los médicos–héroes son aquellos que arriesgan a abandonar el control, a dejar de lado el miedo a un nuevo lenguaje y una nueva perspectiva, a dejar de ser protagonistas, y comienzan a aceptar la ambivalencia, el miedo, osando a compartir el sufrimiento del paciente.

 

Los pacientes–héroes son los que van más allá de la pseudoseguridad de un discurso que no deja margen para las dudas ni los sentimientos. Son los pacientes que se atreven a perder la figura del médico como el poseedor del saber y deciden tomar las riendas de la enfermedad, aceptando que hay incertidumbres y adentrándose en el viaje de mirar y reflexionar sobre los significados y el sentido de su enfermedad y de su vida.  http://www.ome-aen.org/NORTE/25/NORTE_25_100_77-81.pdf

 

Profundizando en los problemas de la atención médica que se experimentan tanto en los EE.UU como en otros países, el Dr. Kurt C. Stange, Editor de Annals of Family Medicine, en su artículo The Problem of Fragmentation and the Need for Integrative Solutions,   se expresa así:

 

En los Estados Unidos y en todo el mundo nos enfrentamos a enormes problemas de atención de salud de los aumentos de costos insostenibles, de mala calidad, y de las desigualdades. El bajo valor del sistema de salud de EE.UU. y las dificultades análogas en otros países han suscitado llamadas para una acción audaz. La acción estratégica, sin embargo, requiere un conocimiento más profundo que superficial de la comprensión del problema.

 

Este es el primero de una serie de comentarios diseñados para ayudar a dar sentido a los problemas y oportunidades que enfrentamos para comprender y mejorar la asistencia sanitaria y de salud. En esta serie se abordarán los siguientes temas:

 

  • El problema de la fragmentación que subyace a la más evidente crisis de la atención médica.
  • La solución de un generalista para reducir la fragmentación y fomentar la integración.
  • El entramado jerárquico de la atención de salud-como la atención de salud puede organizarse para permitir los niveles más altos que están involuntariamente devaluados por los enfoques actuales.
  • El pago paradójico de la atención primaria –mejores resultados para la persona integral y el sistema a pesar de la aparente pobre calidad de la atención específica de la enfermedad.
  • Modos de conocer en salud y en el cuidado de la salud—cómo el entender el desarrollo en 4 dominios complementarios puede informar a la ciencia y la práctica de la atención integral de salud.
  • Ciclos de renovación y adaptación que identifican las estrategias útiles para la actual posición inestable en el ciclo de atención de la salud.

 

 

EL problema de la fragmentación

 

Un hombre rico que conozco fue de médico en médico tratando de encontrar una raqzón para su fatiga. Cada médico miró a profundidad los órganos en los que él era experto. Cada uno hizo las pruebas más modernas. Cada uno prescribió los últimos fármacos y dispositivos. Y el paciente, la persona, se puso peor.  Él estuvo a cargo de su salud, compró lo mejor de cada mercancía, pero al final el cansancio persistió y él solo se sintió más solo.

 

La experiencia de este hombre era todo lo contrario de la curación. La curación requiere relaciones-relaciones que conducen a la confianza, la esperanza y la sensación de ser entendido. Pero nuestro sistema de atención de salud no brinda curación. No brinda relaciones. De manera creciente ofrece mercancías que se pueden vender, comprar, cuantificar e incentivar. Mientras el todo-todas las personas, todos los sistemas, todas las comunidades-se ponen peor. Mientras los gobiernos, los sistemas de salud, y las personas gastan más y más en salud, por un valor cada vez menos.

 

Es necesaria la investigación centrada en laboratorio para entender el comportamiento de los discretos tratamientos para las enfermedades discretas, pero la mejora de la salud se fomenta por una ciencia diferente, una que considera el comportamiento de múltiples factores que interactúan, que mejoran la salud de toda la gente dentro de las comunidades. Es el médico general, mediocre profesional de la salud, quien considera sólo la enfermedad y no a toda la persona. Es el mediocre hacedor de políticas que  diseña los sistemas de salud que tienen que ver sólo con enfermedades discretas y no pueden crear ambientes que apoyen la interacción creativa entre las diferentes partes del sistema.

 

Detrás de las deficiencias de salud actuales está un problema crítico subestimado: la fragmentación—enfocándose y actuando en las partes sin apreciar adecuadamente su relación con la evolución del todo. Este desequilibrio, esta ruptura, se encuentra en la raíz de la crisis de salud más evidentes de los aumentos de costos insostenibles, de la mala calidad, y la desigualdad. La fragmentación está en el corazón de la ineficacia de nuestros esfuerzos cada vez más frenéticos para fomentar la mejora.

 

El conocimiento ha avanzado mucho en la era moderna, dando sentido a las cosas complicadas mediante la comprensión de sus partes. El consiguiente aumento de la especialización ha llevado a avances impresionantes en el aislamiento, particiones, y la manipulación de los componentes de los sistemas físicos, biológicos y humanos. Más recientemente, nuevas perspectivas en la biología, la física, la organización humana, y otros campos han dado lugar a la comprensión de sistemas complejos como algo más que la suma de sus partes. Sin embargo, debido a nuestra comprensión fragmentada de las interacciones del mundo natural, de los sistemas y los humanos, la atención de la salud no se ha mantenido a tono con estos avances. La información especializada se ha expandido sin una expansión similar en nuestra capacidad para integrar, priorizar y personalizar la información construida con sentido restrictivo. Como consecuencia de ello, nuestra capacidad de convertir la información en conocimiento y el conocimiento en sabiduría ha disminuido.

 

Las consecuencias no intencionales de acciones bien intencionadas

 

La invisibilidad de este problema es importante porque la fragmentación conduce a acciones bien intencionadas que a veces tienen la consecuencia no deseada de poner las cosas peor. Estas consecuencias no deseadas son las siguientes:

 

La ineficiencia Una cacofonía de programas y servicios estrechamente enfocados es una excelente estrategia para ampliar los ingresos de los proveedores de servicios y mercancías. No es una estrategia para la eficiente prestación de cuidados de salud care. La atención de salud eficaz requiere una capacidad de personalizar y dar prioridad basada en “el conocimiento de los detalles” en el contexto de todo el pueblo, las comunidades y los sistemas. No es casualidad que la atención de salud de EE.UU. es a la vez la más fragmentada y la más costosa en el mundo.

 

Ineficacia Del mismo modo, no es casualidad que el tecnológicamente avanzado, pero fragmentado sistema de atención de salud de los EE.UU. ocupa el puesto 37 en el desempeño de su sistema de atención de salud. Gastar más en las partes no ha mejorado el todo. Similares críticas de la fragmentación de los esfuerzos fragmentados de enfermedad por enfermedad por la Organización Mundial de la Salud se han planteado en el 30 aniversario del plan de Alma Ata para “Prestación de un servicio de salud integral, universal, equitativo y asequible para todos”. Hoy en día los esfuerzos de salud pública, de los sistemas sanitarios, y de los filántropos están dirigidos a programas estrechos con insuficiente atención al todo mayor que están tratando de afectar. Debido a la falta de una forma integradora de dar sentido al mundo, la necesidad de controlar y entender de manera restrictiva y los incentivos a corto plazo para dividir y lucrar sustituyen la promesa mayor de enfoques de sistema total. Debido a la configuración fragmentaria de la evidencia científica actual, la definición restringida de “desempeño” que está siendo incentivada por los esquemas de pago por desempeño arriesga sin querer desincentivar la atención óptima de toda la persona y las poblaciones.

 

La desigualdad En un sistema fragmentado, es fácil ignorar al pobre. Los médicos tratan a cualquiera que viene a través de la puerta, a menudo inconscientes de las muchas barreras para entrar. Los fabricantes hacen sus productos en función del nicho económico más que del bien público.  Los hospitales y los sistemas de salud se esfuerzan por atraer a “la adecuada mezcla de casos” para maximizar las ganancias, o simplemente para mantenerse en el negocio. Un mosaico de redes de seguridad se estira hasta sus límites, y mucha gente cae entre las redes. Los costos humanos y económicos de la injusticia son asombrosas para los individuos y las comunidades privados de salud y sus beneficios para la sociedad. Además, la espiral del gasto en los riesgos de salud empeora las desigualdades absorbiendo los recursos de los los determinantes sociales de la salud que son los motores más importantes para una salud equitativa para la población.

 

La Mercantilización El tratamiento de la atencionsalud (una palabra) como una mercancía puede de forma no intencional devaluar la atención de la salud (dos palabras). La atención de salud implica relaciones. Los programas de manejo de enfermedades se compran y se venden con un énfasis triunfador sobre la enfermedad y un enfoque secundario en la persona que experimenta la enfermedad. Los sistemas de tecnología de información apoyan la atención estrictamente basada en la evidencia de enfermedades individuales, en lugar de la integración de alto nivel de cuidados para la prevención, la salud mental, condiciones multimórbidas, y problemas agudos. La generación de conocimiento está estrechamente repartida en los institutos de enfermedades específicas e iniciativas sin suficiente equilibrio de la investigación que vaya más allá de estos límites. Los especialistas, los fabricantes de medicamentos y dispositivos, los hospitales y agencias de servicios se centran en la entrega de sus bien reembolsados servicios sin una manera de considerar su efecto en la persona como un todo o sistema, o los costos de oportunidad sobre los determinantes sociales de la salud, tales como la educación y el empleo. La promesa de la atención de la salud se reduce cuando se trata como una mercancía, cuando los pacientes se convierten en clientes, los ciudadanos se convierten en consumidores, los que curan se vuelven provedores, y los costos para el bien público de la asistencia sanitaria se desplazan alrededor como la proverbial papa caliente.

 

La Comercialización La reciente crisis financiera en todo el mundo muestra que los enormes beneficios del mercado deben equilibrarse con incentivos hacia el bien social más grande.  Aunque la provisión privada de servicios de salud a veces motiva la conveniencia y la satisfacción entre los que pueden acceder a los servicios, la financiación privada de la asistencia sanitaria desastrosamente ha dejado fuera a muchos al tiempo que se fomenta el uso excesivo nocivo de los servicios marginales para otros. La  conveniencia y la satisfacción no son los puntos finales más importantes de la atención de salud, y la quimera de un pleno mercado con conocimiento de causa para tomar las decisiones correctas de atención de salud ha demostrado ser lamentablemente no realista. La ideología del libre mercado del sistema de atención de salud de los EE.UU. está de buen grado importados por otros países en detrimento de los enfoques más sistémicos.

 

Desprofesionalización Al centrar casi exclusivamente su función en una habilidad técnica, procedimiento, o parte del cuerpo, los profesionales de la salud han completado una parte de su contrato con la sociedad. Pero al centrarse casi exclusivamente en conocimientos sin también atender a su responsabilidad con la persona entera y con la sociedad, los proveedores de la atención sanitaria han aceptado los beneficios de una profesión sin aceptar la plena la responsabilidad. Al comprar (y ser bien pagados por la entrega) modelos de asistencia sanitaria con productividad inspirada en la fábrica, hemos perdido nuestra profesionalidad y vendimos nuestras almas sin darsnos cuenta de la transacción. Nos hemos conformado con ser técnicos en lugar de los sanadores compasivos en alianza con nuestras comunidades. Nosotros hemos olvidado que los mayores niveles de curación son posibles mediante el equilibrio de lo biotécnico con lo biográfico.

 

La Despersonalización Osler es citado diciendo: “Es más importante saber que clase de persona tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene una persona.” La experiencia de la asistencia sanitaria en los Estados Unidos, sin embargo, con demasiada frecuencia es una de no ser conocido como una persona. Esta experiencia afecta a los pobres, que tienen dificultades para tener acceso a la atención médica básica hasta sus problemas son situaciones de emergencia. Sin embargo, también es experimentada por la clase rica y media, que reciben tanto (y con frecuencia más) de las algunas veces peligrosas mercancías de atención de salud como ellos lo quieran pero que se sienten abandonados cuando necesitan ayuda para unir las piezas de sus vidas destrozadas por la enfermedad en un todo con sentido.

 

La desesperación y la discordia Los pacientes parecen estar más insatisfechos con la atención sanitaria en los sistemas más fragmentados. De hecho, el fracaso de repetidos intentos fragmentados para solucionar los problemas puede dar lugar a una especie de desesperanza  compartida. Cuando sólo vemos partes, desconectadas del todo, perdemos nuestra capacidad de encontrar acciones incrementales que estén conectadas a las grandes mejoras de la evolución. La búsqueda de una única solución sostenible se interpone en el camino de fomentar el desarrollo hacia una atención de salud equitativa, integrada, personalizada y priorizada. Además, la fragmentación de la asistencia sanitaria da lugar a una mentalidad de conseguir-lo-que-puedas entre todos los involucrados. El desarrollo de objetivos comunes, tales como los presentes y, a veces acosados en el Servicio Nacional de Salud Británico, requiere una atención continua, pero el discernimiento de cómo la salud y el cuidado de la salud de cada persona afecta a los demás puede proporcionar una plataforma para que busquemos juntos una mejor manera.

 

Entendiendo el Problema
Entender el problema fundamental de la fragmentación en nuestra desintegrado sistema de salud es un primer paso importante. Viendo el cuidado de la salud como un proceso evolutivo integral en lugar de sólo como partes fragmentadas nos puede ayudar a sentir esperanza donde ahora hay cinismo. Personalización y relación donde ahora hay desprendimiento y aislamiento. Responsabilidad profesional y corporativa compartida donde ahora hay intereses mezquinos. Alto valor de atención de salud, donde ahora hay desperdicio y desigualdad. Maximizar las oportunidades de salud y curación, y resignación cuando la curación y la salud no son posibles.
En su discurso inaugural, el presidente Obama criticó “nuestro fracaso colectivo para tomar decisiones difíciles”. Una primera decisión importante es trabajar para entender los aspectos críticos y procesables del problema. Para mejorar la atención de la salud y la salud, las opciones duras y las alegres necesarias para reducir la fragmentación esperan nuestra forma de pensar y actuar diferente.

 

http://www.annfammed.org/cgi/content/full/7/2/100?ijkey=2925c28f73074f043f67373603990b7c347c8a6d&keytype2=tf_ipsecsha

 

En un Segundo artículo sobre el tema: The Generalist Approach, el Dr. Kurt C. Stange, describe el “Enfoque Generalista”, de la siguiente manera:

 

EL ENFOQUE GENERALISTA

 

Jim y Doris necesitaban un médico general que los conociera bien y que les pudiera ayudar a manejar sus complejas necesidades médicas y emocionales,  interpretando y siendo testigo de la interfaz entre la salud y la enfermedad, orientándoles a un acceso a una atención más focalizada cuando fuera necesaria. Necesitaban los aspectos clave de la atención primaria–el acceso al primer contacto, un enfoque integral, coordinación, y la personalización de la atención. También necesitaban especialistas que aplicaran sus conocimientos técnicos y expertiz circunscrita dentro del contexto de los principios generalistas. Ellos necesitaba un sistema de atención de la salud que valora y se organiza por estas principios.

 

El enfoque generalista abarca fundamentalmente aspectos importantes del ser y del saber que a menudo son devaluados en nuestra manera actual de ver y actuar en situaciones complejas. Estas situaciones incluyen:

 

  • Tiempos de transición e inestabilidad
  • Circunstancias implican ambigüedad y variabilidad
  • Situaciones en las que son importantes las relaciones y la individualización
  • Sistemas con un alto grado de interconectividad o complejidad
  • Escenarios en los que se despliegan con el tiempo eventos fuerte o flojamente relacionados.
  • Situaciones en las que el todo es más que la suma de las partes

 

 

Un enfoque muy específico está bien cuando un problema obvio está  vinculado a una clara solución. Sin embargo, cuando varios problems se tejen en la tela de la vida, el enfoque generalista es fundamental.
Un enfoque generalista implica trabajar sobre las partes, prestando atención al todo; estar conectado por el mantenimiento de relaciones; tener una amplia base de conocimientos mientras se aterriza con información específica; exploración y priorización, y a continuación, centrarse en lo que es más significativo; yendo y viniendo entre lo universal y lo particular.

 

El enfoque generalista se basa en el reconocimiento de la conexión a la persona, a la comunidad, y al cosmos. No es sólo un campo o una disciplina. Exige maneras particulares y ampliamente aplicables de ser, conocer, percibir, pensar y hacer. Estas maneras se resumen en la Tabla 1 y se describe a continuación.

 

 

Maneras de Ser

Las formas generalistas de ser implican una postura abierta, humildad, y conexión a través de relaciones clave. Estas características deben ser desarrolladas antes que los individuos y los grupos estén listos para empezar a conocer, percibir y actuar con sabiduría generalista. Deben ser apoyados por sistemas que conectan a las personas y fomentan la comunicación.

 

Cuando irrumpí en la habitación para ver el espasmo muscular de Jim, luché para tener una postura de diálogo abierto. Recordando otras veces que había tomado erróneamente la explicación fácil cuando todas las piezas no encajaba bien, me ayudó a mantenerme humilde. La humildad ayuda a la apertura. Así lo hace el reconocer que sólo somos una parte de un todo conectado. Para practicar de la manera generalista, es vital estar conectado. Esta conexión con los demás nos ayuda a ver el todo y para hacer frente a la incertidumbre de reconocer que no podemos saberlo todo.

 

Formas de conocer
Las formas generalistas de saber son cómo la sociedad y las personas se preparan para llevar a cabo funciones generales de orden superior. Esta formación implica el desarrollo no sólo de un amplio conocimiento, sino también de las capacidades específicas. Se trata de trabajar para conocerse
uno mismo, a otros, a los sistemas en los que operamos, y al mundo natural, y cómo están interconectados.

 

Los estudiantes universitarios participan de la formación generalista cuando desarrollan conocimientos muy específicos sobre un tema importante y aprender sobre las artes, las ciencias y las humanidades.
Por el contrario, cuando las escuelas primarias hacen a las  pruebas estandarizadas más importantes que nutrir el desarrollo y el dominio individual del estudiante, están bloqueando la forma generalista naciente de saber que florece. Los estudiantes y profesionales necesitan de información básica en su campo y un conocimiento más amplio para proporcionar un contexto para tener sentido. El conocimiento se convierte en sabiduría mediante la búsqueda de conexiones.

 

Formas de percibir
Las maneras generalistas de percibir implican una perspectiva integral, el núcleo del enfoque generalista. Se trata de explorar en todo el campo, dando prioridad a lo que es más importante, y luego enfocar la energía en esa más alta prioridad.

 

La percepción generalista implica el uso de todos los sentidos para centrarse en los detalles importantes, manteniendo el todo a la vista. Los sistemas de información podrían apoyar tal percepción, pero la mayoría actualmente sólo agrega a la cacofonía de indicaciones y ruido sin prioridad.

 

…. Un particularista específicamente talentoso complementa el papel de los médicos generales.
Para ser eficaces, ambos tienen que explorar y priorizar. Es la amplitud de la
relaciones, la base de conocimiento, y el campo de visión los que difieren.

 

Formas de pensar y hacer
Las maneras generalistas de pensar y hacer dan lugar a la acción prioritaria e integrada. Esta actividad proviene de comprometerse con las partes más importantes en su contexto. Esto implica iteración (que va y viene) entre amplitud y profundidad, lo subjetivo y lo objetivo, la acción y la reflexión. La iteración es una función clave en la manera generalista.

 

A veces la forma generalista implica hacer múltiples tareas de bajo nivel para permitir una acción integral de mayor nivel con el tiempo.

 

Las formas generalista de pensar y actuar buscan la conexión. Cada vez más, es sobre los equipos, pero para ser eficaz, debe ser sobre los equipos que fomentan la conexión personal en lugar de difusión de la relación. Se trata de la integración de las partes-piezas de información y equipos de personas- en un todo significativo. Es acerca de poner un bien mayor y la otra persona antes que los deseos del yo. Contando con individuos y familias y comunidades y percibiendo al mundo como un todo integrado permite la conexión. Un enfoque generalista permite el amor.

 

¿QUÉ PODEMOS HACER?

 

¿Qué pasa si tomamos en serio las verdades de la sabiduría generalista, largamente conocidas, pero frecuentemente olvidadas? ¿Cómo podríamos rediseñar nuestros sistemas? ¿Cómo cambiaríamos nuestras estructuras de recompensa? ¿Cómo podríamos revisar nuestras relaciones, los equipos y la capacitación?

 

¿Qué construiríamos en nuestra tecnología para apoyar? ¿Qué tipo de trabajo interno haríamos en nosotros mismos? ¿Qué podemos hacer ahora?

 

Podemos centrar nuestro sistema de salud en la mejora de la salud de todos los ciudadanos. Evidencia fuerte muestra que el camino para mejorar la salud es basar el sistema en la atención primaria–con acceso de primer contacto, un enfoque global, y la personalización y la coordinación de la atención en el contexto de una relación generalista en curso, guiando el acceso a una atención más específica cuando sea necesario … Será necesario coordinar los esfuerzos de los especialistas, generalistas, trabajadores de salud pública, y del público sobre lo que cada uno hace mejor para promover la salud.
Podemos centrarnos más en el fomento de la salud que en permitir la industria de la atención de salud. Podemos poner más recursos a la educación, el medio ambiente, el desarrollo económico sostenible, la atención primaria, y la salud pública. Podemos gestionar la política de ganadores y perdedores, manteniendo el foco en el bien social mayor que paradójicamente beneficia también a los individuos. Podemos desarrollar sistemas humanos y tecnológicos que apoyen la integración de la atención dentro de las relaciones en curso. Podemos desarrollar sistemas de información que fomenten la integración y la priorización de la atención, en vez de fragmentar el manejo de la enfermedad. La medicina personalizada requiere estar en relación con la persona, no sólo saber su genoma.

 

Podemos empezar con esperanza desde donde estamos, sabiendo que los sistemas viables se ven diferentes en lugares diferentes a medida que evolucionan de diferentes condiciones iniciales. Podemos recompensar el hablar y actuar honesto, recta entre nuestros líderes.

 

Como individuos, grupos, sistemas, y sociedad, podemos tratar de ser humildes, conectados y abiertos. Buscar el conocimiento amplio basado en la experiencia específica. Percibir de maneras que fomenten la integración mediante la exploración, la priorización, y centrándose en los detalles más importantes, manteniendo a la vista el todo. Pensar y actuar de maneras que den sentido las tareas de aparente bajo nivel que desarrollan relaciones, e iterar entre las partes y el todo para fomentar una bien mayor.

 

Este enfoque generalista es retador y alcanzable. Está abierto para todos nosotros.
http://www.annfammed.org/cgi/content/full/7/3/198?ijkey=552ad26225f143b4bddbc4a7950fdd24a4a7ef98&keytype2=tf_ipsecsha

 

En un tercer artículo The Paradox of Primary Care, el Dr. Kurt C. Stange, Editor de la revista Annals of Family Medicine, manifiesta:

 

EL PROBLEMA

 

A pesar de los crecientes costos, la atención de salud a menudo es de pobre calidad. Las soluciones actuales para mejorar la calidad pueden hacer más daño que bien si se centran más en las enfermedades que en las personas. Los esfuerzos para mejorar las partes (la atención basada en la evidencia de determinadas enfermedades) no necesariamente pueden mejorar el todo (la salud de las personas y poblaciones).

 

Ampliar el acceso a atención especializada se ha propuesto tanto como una fuente de y una solución de las deficiencias en la calidad de la atención. La atención primaria se promociona como una ladrillo esencial de un sistema de atención de salud de alto valor, incluso si está minado por los sistemas que intentan mejorar la calidad, eficacia y valor de su atención de salud. Estas contradicciones plagan los esfuerzos de mejora en los sistemas de salud en todo el mundo, en particular los Estados Unidos. Este artículo, el tercero de una serie para entender y mejorar la asistencia sanitaria, intenta definir y desentrañar la paradoja de la atención primaria. Para dar sentido a esta y otras paradojas que afectan a la atención de salud y a la salud, es útil comenzar por considerar los diferentes niveles de análisis y pensamiento inclusive acerca de pruebas aparentemente contradictorias.

 

DIFERENTES NIVELES DE ANÁLISIS GENERAN DIFERENTES PUNTOS DE VISTA

 

La calidad de la atención de salud con mayor frecuencia se mide por la aplicación de guías del proceso de atención basado en evidencia para enfermedades específicas.  Esta evidencia bastante consistentemente muestra que los médicos de atención primaria ofrecen una atención de menor calidad que los especialistas.

 

La evidencia del Estudio de Resultados Médicos evalúa la atención de los pacientes con varias enfermedades crónicas. El estudio revela que los resultados del estatus de salud funcional de los pacientes son similares para la atención prestada por los especialistas y generalistas, pero que los generalistas utilizan menos recursos. Resultados similares a menor costo representan mayor valor.

 

Un número creciente de estudios muestran que para los pacientes con enfermedades somáticas crónicas y / o enfermedad mental, la atención compartida entre los especialistas y generalistas es óptima.
En contraste aún más, los estudios ecológicos comparando estados de los Estados Unidos encuentran que una mayor oferta de generalistas y una menor oferta de especialistas está asociada con una mayor calidad de la atención con medidas de calidad específica de múltiples enfermedades. Estudios ecológicos comparando los países occidentales muestran que más atención primaria (y tal vez sus valores sociales asociados y sistemas de salud pública) se asocia con una mejor salud de la población con menores costes y mayor equidad.

 

DENOMINACIÓN DE LA PARADOJA

 

Por lo tanto, la paradoja es que en comparación con la atención especializada o con sistemas dominados por por atención especializada, la atención primaria se asocia con lo siguiente: (1) al parecer peor calidad de atención para las enfermedades individuales, sin embargo (2) estado de salud funcional similar a un costo menor para las personas con enfermedades crónicas, y (3) mejor calidad, mejor salud, mayor equidad, y un menor coste para todas las personas y las poblaciones.

 

INTERPRETACIÓN

 

Dos posibles explicaciones podrían explicar esta paradoja.
Los estudios son defectuosos; no hay paradoja
En primer lugar, es posible que uno o todos los grupos de estos estudios son fatalmente defectuosos y no hay paradoja.

 

Diferentes niveles de análisis puede revelar un conjunto complejo e interrelacionado

Una segunda explicación posible es que la paradoja de la atención primaria está en función de diferentes niveles de observación, con diferentes niveles revelando diferentes aspectos de factores complejos e interrelacionados.

 

Un obstáculo clave para entender ha sido la falta de reconocimiento de que las fuerzas impulsoras para los resultados de salud difieren según el nivel de análisis. En el ámbito de enfermedades específicas, la calidad técnica de la atención puede ser un factor determinante de los muy específicos marcadores enfocados en la enfermedad del éxito clínico o el fracaso.

 

A nivel poblacional, sin embargo, el acceso a la atención y la adecuación de la atención (Incluyendo el evitar sobre-tratamiento), dos funciones a las que un fuerte función de atención primaria contribuye, pueden ser los impulsores principales de resultados. Por ejemplo, la mejora de acceso a la atención primaria para los veteranos ha dado lugar a mejoras significativas en los resultados de salud. La adecuación de la atención pueden sufrir en las zonas con una alta concentración de especialistas, según que los médicos que trabajan en el ámbito de las enfermedades específicas hacen lo que fueron entrenados a hacer sin los beneficios del enfoque generalista descritos en el artículo anterior en esta serie.

 

A nivel de persona, la atención primaria puede ser particularmente importante para las personas con pluripatología, privación social, enfermedades no claramente definidas, o todavía sin diagnosticar, o en situaciones en que el contexto personal es importante. La atención especializada es especialmente importante para aquellos que necesitan el conocimiento médico en particular o experiencia de procedimientos para lo cual un mayor volumen a veces se asocia con unos resultados mejores.
La atención especializada puede ser más importante para las personas cuyas necesidades están dominadas por una enfermedad en particular, sobre todo si esa enfermedad es poco común. Para la mayoría de la gente, y probablemente para casi todo el mundo a través del tiempo, una combinación de atención primaria continua y atención especializada selectiva es lo necesario. …

 

La gente en general está más interesada en como el cuidado de la salud les ayuda a lograr lo que es importante en sus vidas que en cómo eso afecta las cifras de su enfermedad.  Además, los resultados importantes de los sistemas y las poblaciones, tales como la optimización de la mezcla de casos de los especialistas o la mejora de la equidad, se pueden medir sólo en el nivel de sistema o de la población. Así, el valor de la atención primaria se atribuye, no sólo de los servicios prestados a los pacientes individuales, sino también de la mejora del funcionamiento de los sistemas de atención de salud, y posiblemente, de liberar recursos para dedicarlos a la salud pública y a los determinantes sociales de la salud.

CONSECUENCIAS

 

Las implicaciones de la paradoja de atención primaria son múltiples:

  • Es importante entender y valorar al mismo tiempo la calidad de la atención en el nivel de enfermedades específicas, de todas las personas, de las comunidades y de las poblaciones. Estos niveles diferentes pueden tener diferentes impulsores para el proceso y los resultados. En la actualidad,
    los focos de la persona integral y la comunidad son focos infravalorados, dando lugar a consecuencias negativas por el costo, la efectividad y la equidad de la atención de la salud.
  • Se necesitan sistemas de atención que valoren a ambos cuidados generalistas y especialistas y que fomenten su integración.
  • Sistemas que integran la atención tanto horizontal para las personas,
    comunidades y poblaciones y verticalmente para enfermedades específicas es más probable que proporcionen el mayor valor. Actualmente, la integración vertical de la atención para la enfermedad es recompensada y apoyada a un mayor grado que la integración horizontal de la atención para las personas y poblaciones. Este desequilibrio es una fuente de la disfunción del sistema de atención de salud.

 

Es más fácil de conceptualizar y medir el valor de la especialización que del generalismo. La especialización se ajusta a la comprensión reduccionista de la enfermedad y la atención médica que es dominante en los países occidentales. El generalismo se comprende mejor con conceptualizaciones más amplias de la salud sobre la base de las teorías de sistemas y de la complejidad. El valor añadido de un enfoque generalista más probablemente incluye funciones de integración basadas en un enfoque inclusivo y una capacidad de priorizar la atención dentro de un contexto centrado en relaciones, de persona integral, y basado en la comunidad, fomentando conexiones a cuidados más específicos cuando sea necesario. Estas propiedades afectan el funcionamiento de otros componentes del sistema de salud, incluida la eficiencia y la equidad.

 

Una idea importante de la paradoja de la atención primaria es distinguir entre las enfermedades complejas, los pacientes complejos, y las poblaciones complejas. Las personas con una sola enfermedad compleja, para la que un manejo exitoso requiere una expertiz estrictamente centrada con presentaciones poco comunes o regímenes complicados de tratamiento, son los dominios del especialista. Los pacientes complejos, que se caracterizan por múltiples enfermedades crónicas enfermedades y prioridades que compiten, a menudo obtienen el mayor valor de la atención compartida, con cuidados especializados selectivos integrados por la atención primaria. Las poblaciones complejas, como las que tienen grandes variaciones en la riqueza, la educación, la cultura, el acceso a la atención de salud, o la lejanía de los servicios de salud, dependerán en gran medida en un sólido sistema de atención primaria de salud y de salud pública para lograr la equidad en los resultados de salud. La atención a todos los niveles (enfermedades, pacientes y población) se integra mejor por un enfoque generalista que prioriza y personaliza la atención.

 

La personalización significa realmente conocer a la persona con el tiempo en sus contextos de familia y comunidad.  Esto contrasta con la corrupción y la degradación actual de la expresión personalizada en el sentido de conocer el genoma de la persona lo suficiente como para adaptarle la farmacoterapia.

 

Entender la paradoja de la atención primaria y actuar en base a esa sabiduría puede ayudarnos a desarrollar sistemas que maximicen el valor de la asistencia sanitaria para los individuos y para la población. El próximo artículo de esta serie se centrará en cómo los componentes de cuidado de la salud se unen para crear valor.

 

CONCLUSIÓN

 

La paradoja de atención primaria es la observación de que los médicos de atención primaria ofrecen más pobre calidad de la atención de las enfermedades específicas que los especialistas; sin embargo la atención primaria está asociada con un cuidado de la salud de mayor valor a nivel de la persona toda, y mejor salud, mayor equidad, disminución de los costos y una mejor calidad de la atención en el nivel de las poblaciones.

 

Esta paradoja muestra que la evidencia científica actual específica de enfermedad es insuficiente para la conceptualización, medición y recompensa del rendimiento de atención de salud. Desentrañar la paradoja de la atención primaria depende de la comprensión del valor añadido de la integración, la priorización, contextualización y personalización de la atención de la salud en enfermedades agudas y crónicas, los problemas psicosociales y de salud mental, prevención de enfermedades y la optimización de la salud y el significado. Este valor añadido es difícil de ver en las evaluaciones a nivel de las enfermedades. El valor añadido es evidente, sin embargo, a nivel de la persona entera y de las poblaciones.

 

Es necesario el desarrollo de sistemas para integrar las fortalezas complementarias de la atención primaria y la atención especializada para evitar las consecuencias negativas para la sociedad y la salud provenientes de la fragmentación de los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención de la salud. Es necesaria investigación para entender y apoyar el complejo y alto valor pero poco comprendido de la función del generalista.

 

http://www.annfammed.org/cgi/content/full/7/4/293?ijkey=8c911c76d7fded82cfb4d5b89e93068c6f902f9d&keytype2=tf_ipsecsha

 

 

Según lo expresan Tim Wilson, Tim Holt y Trisha Greenhalgh, en su artículo Complexity and clinical care:

 

”Un sistema adaptativo complejo es una colección de agentes individuales con libertad para actuar de maneras que no siempre son totalmente predecibles, y cuyas acciones están interconectadas de manera que la acción de una pieza cambia el contexto de otros agentes. En relación con la salud humana y la enfermedad hay varios niveles de tales sistemas.

  • El cuerpo humano está compuesto de múltiples sistemas fisiológicos interactuantes y auto-regulados, que incluyen bucles de retroalimentación bioquímicos y neuroendocrinos
  • El comportamiento de cualquier individuo está determinada en parte por un conjunto interno de normas basadas en la experiencia pasada y en parte por las respuestas únicas y de adaptación a los nuevos estímulos del medio ambiente
  • La red de relaciones en las que los individuos existen contiene muchos variados y poderosos determinantes de sus creencias, expectativas y comportamiento
  • Las personas y sus relaciones sociales más inmediatas son incorporadas
    dentro de los sistemas sociales más amplios, políticos y culturales que pueden influir en los resultados en formas completamente nuevas e impredecibles
  • Todos estos sistemas de interacción son dinámicos y fluidos.
  • Un pequeño cambio en una parte de esta red de sistemas de interacción puede dar lugar a un cambio mucho mayor en otra parte a través de efectos de amplificación.

 

Por todas estas razones ni la enfermedad ni la conducta humana, es predecible ni pueden  ser “modeladas” con seguridad en una sistema simple de causa y efecto. El cuerpo humano no es una máquina y sus fallos no pueden ser adecuadamente analizados separando el sistema en sus partes componentes y considerando cada una en forma aislada. A pesar de este hecho, el modelado de causa y efecto sustenta gran parte la resolución de problemas que intentamos en los encuentros clínicos, lo que quizás explica por qué fallamos tan a menudo.

 


 

Puntos de Resumen

 

Los seres humanos pueden ser vistos como compuestos de y funcionando dentro de múltiples sistemas que interactúan y son auto-regulados (incluyendo sistemas bioquímicos, celulares, fisiológicos, psicológicos, y los sistemas sociales)

 

La enfermedad surge de la interacción dinámica dentro y entre estos sistemas, no del fracaso de un solo componente

 

La Salud sólo se puede mantener (o restablecer) a través de un enfoque holístico que acepta la imprevisibilidad y se basa en las fuerzas emergentes sutiles dentro del sistema general
Tres ejemplos de situaciones complejas (control de la glucemia en la diabetes, la incertidumbre en el diagnóstico clínico, y la promoción de la salud) ponen de manifiesto que estos principios pueden proporcionar la clave de soluciones prácticas en la atención clínica.

 


 

Control de la glicemia en los diabéticos

 

La complejidad es un hecho de vida para muchos pacientes con diabetes, que son conscientes de que sus perfiles pueden ser impredecibles en cuestión de horas y puede llegar a ser francamente caóticos en momentos de enfermedad intercurrente. El consejo estándar a menudo asume erróneamente que los factores clave en la ecuación (por ejemplo, la cantidad de insulina inyectada necesaria para disminuir la concentración de glucosa en una cantidad determinada) son constantes (una conjetura común en modelos lineales; en realidad son variables), y que el ajuste de una sola variable (por lo general la insulina) es la mejor manera de “Arreglar” la concentración de glucosa.

 

Algunos principios para ayudar a la toma de decisiones en la zona de complejidad (adaptado de Zimmerman y cols.)

 

Usar la intuición y salir del paso—Los médicos con frecuencia hacen lo que sería la mejor pero no definitivamente la decisión “correcta” sobre las bases de la experiencia, las pruebas, y el conocimiento de la historia del paciente

 

Experimentar–Probar las diferentes opciones de manejo con los pacientes, utilizando una prueba empírica de tratamiento o un ciclo de planee-haga-estudie-actúe

 

Especificaciones mínimas—Ofrezca a los pacientes objetivos generales, sugerencias y ejemplos, pero no trate de decidir todo para ellos—su solución ordenada es poco probable que sea compatible con todos los aspectos de su estilo de vida y los valores

 

Fragmentación-En vez de tratar de resolver todos los problemas, tratar de resolver uno o dos (Utilizando por ejemplo, técnicas de resolución de problemas); otras soluciones pueden seguir naturalmente una vez que un nuevo patrón ha surgido

 

Uso de metáforas-La comunicación puede ser difícil cuando los problemas son complejos. El uso de metáforas a menudo puede crear un entendimiento compartido, por ejemplo, “usted parece como un árbol inclinado por el viento “o” ¿a qué le hizo recordar la última inyección?”

 

Preguntas provocativas-Haga preguntas que puedan arrojar luz sobre los supuestos básicos, especialmente cuando el paciente está “trabado”, por ejemplo, “si usted se mejora, podría causar ésto algunos problemas para usted?

 

Manejando la incertidumbre en el encuentro clínico

 

La incertidumbre en el diagnóstico es común, particularmente en la atención primaria, y el acuerdo en el diagnóstico entre los médicos es sorprendentemente pobre, incluso sobre criterios observables “duros”. En el encuentro clínico, y también en aspectos más amplios de la toma de decisiones en la atención de salud, a menudo esperamos producir una respuesta definitiva en condiciones de alta incertidumbre y bajo acuerdo. El diagrama de acuerdo-certidumbre (figura 2) se puede utilizar para estimar si el asunto es simple (certidumbre alta, acuerdo alto), caótico (certidumbre baja, acuerdo bajo), o complejo (niveles intermedios de uno o ambos).

 

diagrama_certidumbre

Figura 2
Diagrama de Certidumbre-Acuerdo, de Stacey y Zimmerman

 

En un paciente con un problema, se pueden asignar los niveles de acuerdo y de certidumbre basándose en los hallazgos clínicos, la base de conocimientos científicos pertinentes y los valores y prioridades del paciente. Si todos éstos se inscriben en la zona de simple-por ejemplo, en un paciente de edad avanzada, pero con buen estado, con una fractura del cuello del fémur que está dispuesto a someterse a una operación–es razonable el uso de técnicas mecanicistas de manejo (Y, si es que existen, las normas basadas en la evidencia). Sin embargo, los hechos pertinentes y los valores por lo general quedan fuera de esta zona, por ejemplo, el niño con eccema que no responde a los emolientes, cuyos padres separados tienen puntos de vista conflictivos sobre el uso de esteroides tópicos y la homeopatía, o el paciente con síntomas sugestivos de meningitis temprana, pero sin signos claros.

 

El juicio clínico en estas circunstancias implica un elemento irreducible de
incertidumbre de hecho y depende en mayor o menor medida en la intuición y la interpretación de la historia más amplia de la enfermedad. En estos casos, un cumplimiento sin crítica de las normas, directrices o protocolos pueden hacer más daño que bien, y las herramientas para hacer frente a la complejidad (originalmente desarrolladas en un contexto de gestión) podrán ser útiles (cuadro).

 

Promoción de la salud-el contexto más amplio

 

Las personas funcionan dentro de redes de relaciones y fuentes de información que tienen un efecto profundo sobre sus opciones de salud, algunas de las cuales son fácilmente identificables y bastante estables (por ejemplo, familia, amigos, compañeros de trabajo), mientras que otras son más ambiguas o efímeras (una columna de salud en un periódico, un viaje a un médico alternativo, la Internet). Las actividades y las influencias de estas redes están a menudo ocultas del médico, en otras palabras, sirven como “Sistema en la sombra.”

 

A menudo hay una fuerte tentación de tratar de anular o desacreditar al sistema en la sombra, pero este enfoque hace caso omiso de lo tenaz y poderosa que puede ser su influencia, y del hecho de que el paciente no puede simplemente alejarse de él. Un enfoque más productivo consiste en explorar y cartografiar el sistema en la sombra y trabajar junto a él. Por ejemplo, se está ahora ampliamente de acuerdo en que debemos buscar la concordancia con el no cumplimiento de los pacientes con la administración de sus medicamentos.

 

La creciente literatura sobre el cambio del comportamiento de los pacientes en relación con el estilo de vida se centra en aquellos que son “resistentes al cambio.” La ciencia de la complejidad sugiere que “la disposición al cambio” se produce cuando un sistema está en un estado lejos del equilibrio; hay entonces una tensión suficiente para el cambio. En tales circunstancias, una pequeña influencia puede tener un gran efecto en el comportamiento, por ejemplo, el consejo breve al parecer, lleva al 2% de los fumadores a dejar de fumar, mientras que el asesoramiento más intensivo y la discusión en la consulta tienen poco impacto adicional.

 

La literatura sobre el Cambio, pone de relieve la importancia de ofrecer alternativas que sean compatibles con el sistema que se va a cambiar. Si el paciente ya se encuentra en un estado lejos del equilibrio (por ejemplo, un primer embarazo), ofrecerle un nuevo atractor es probable que tenga un efecto sinérgico y potente.

 

La efectividad de las intervenciones depende en gran medida del contexto en que se entrega la atención de salud. En relación a la medicación, por ejemplo, Balint sentía que lo que importaba era “no sólo la medicina … o las pastillas … sino la manera en la que el médico se los dio al paciente, de hecho, toda la atmósfera en la que la medicina fue dada.”

 

Conclusión

 

Todos sabemos por experiencia que el manejo de los problemas clínicos es rara vez simple. Sin embargo, a la mayoría de nosotros se nos enseñó acerca de y a tender a adoptar un modelo mental del cuerpo humano como una máquina y a la enfermedad como debida al mal funcionamiento de sus partes. Tales modelos lineales nos llevan a fragmentar la atención clínica en divisiones cada vez más pequeñas y a expresar con gran exactitud y precisión la intervención que se realizará para cada fallo de funcionamiento.

 

La ciencia de la complejidad sugiere un modelo alternativo-que la enfermedad (y la salud) resultan de las interacciones complejas, dinámicas, y únicas entre los diferentes componentes del sistema general. Para la toma de decisiones clínicas efectivas se requiere un enfoque holístico que acepta la impredecibilidad y se basa en sutiles fuerzas emergentes dentro del sistema general. Como los ejemplos en este artículo han demostrado, la teoría de la complejidad ahorra al clínico y al paciente una búsqueda inútil de la certeza y defiende el uso de la intuición y la experiencia personal, cuando las normas científicas generales se aplican a la persona en contexto.

http://www.bmj.com/content/323/7314/685.1.full?ijkey=0bc3633c07c7b606d2022c92b1e16a53e778b88c&keytype2=tf_ipsecsha

 

 

VIDEOS RELACIONADOS:

 

Alberto Lifshitz – Diplomado en Medicina y Complejidad

Germinal Cocho – Diplomado en Medicina y Complejidad

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Authors@Google: Dr. Mark Hyman

The Complexity Of Life

The Staggering Complexity of the Cell

Ilya Prigogine

Pat Ebright – Complex Adaptive System Theory

Scaling Laws In Biology And Other Complex Systems

 

 

ENLACES INTERESANTES:

 

Chance and Variation

Valor epistemológico de la Teoría de la Complejidad para la Medicina

Applying Principles from Complex Systems to Studying the Efficacy of CAM Therapies

Health Care as a Complex Adaptive System: Implications for Design and Management

KEYNOTE LECTURE  Teaching, Learning, Complexity and Health Professions Education

El médico y el paciente como exploradores en una geografía de historias emergentes: hacia un nuevo paradigma clínico para las enfermedades crónicas

Complexity for Clinicians (sample chapter). What is complexity?

Complex Problems or Simple Solutions?  Enhancing Evidence-based Economics to Reflect Reality.

A simple guide to chaos and complexity

A Science of Connectedness

The Problem of Fragmentation and the Need for Integrative Solutions

Complexity Science. Core Concepts and Applications for Medical Practice

Complexity and health – yesterday’s traditions, tomorrow’s future

Del positivismo a la complejidad en Medicina

Medicina moderna y ciencias de la complejidad

Epistemología y Medicina Compleja

NIH Science of Behavior Change. Bethesda, Maryland June 15-16, 2009. MEETING SUMMARY

The Clinical Applications of a Systems Approach

The Limits of Reductionism in Medicine: Could Systems Biology Offer an Alternative?

Informe sobre la salud en el mundo 2008 La atención primaria de salud Más necesaria que nunca

 

Subsanar las desigualdades en una generación

World Health Organization. Commission on Social Determinants of Health—Final Report. 2008.
The challenge of complexity in health care

Complicated and Complex Systems: What Would Successful Reform of Medicare Look Like?

 

Plsek, P. (2001) Appendix B-redesigning health care with insights from the science of complex adaptive systems. In Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century 2001, pp. 309–322. Washington, D.C.: National Academy of Science.

http://books.nap.edu/

 

Medicina

COMPLEJIDAD Y NARRATIVA EN ENFERMEDADES CRÓNICAS

The Art and Complexity of Primary Care Clinicians’ Preventive Counseling Decisions: Obesity as a Case Study

 

 

 

 

FUENTE DE LA IMAGEN:

 

http://www.ashburnpsychologist.com/images/woman.jpg